病例摘要：3岁女童，因发热、头痛、呕吐3天，抽搐、神志不清1小时于7月30日入院 。患儿于入院前3天突然发热，伴头痛，烦躁不安，无鼻塞，咳嗽 。曾呕吐胃内容物2次，一次呈喷射状 。当地医院给予肌内注射青霉素及退热药物治疗无效 。昨起嗜睡，1小时前全身抽搐1次，持续约1分钟，继之神志不清而转来本院 。发病以来拒食，尿便正常 。
既往体健 。父母均体健 。患儿系第一胎，足月顺产，母乳喂养，未接受任何预防接种 。
查体：T 39 .2℃，P110次／分，R26次／分，BP 120/80mmHg 。发育正常，营养良好，囟门已闭，神志不清 。全身皮肤无发绀、黄染，未见出血点 。全身浅表淋巴结未触及 。脸色苍白 。巩膜无黄染；两侧瞳孔等大，直径约0 .2cm，对光反射迟钝 。无鼻翼扇动，唇红，咽部稍充血，扁桃体不肿大 。心、肺听诊无异常 。腹软，肝右肋缘下1 .5cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常 。神经系统检查：颈项强直，布氏征阳性，克氏征阳性，巴氏征阳性，腹壁反射消失，膝腱反射、二头肌反射、三头肌反射消失 。
实验室检查：Hb105g/L，WBC12 .2×10 /L，N73%，L27% 。尿便常规无异常 。脑脊液：压力220mmH O，外观清，细胞数0 .138×10 /L，中性粒细胞65％，淋巴细胞35%，蛋白+++，糖>0 .5g/L，氯化物7 .0g/L，涂片未查见细菌 。

正确答案：

1．诊断及诊断依据
(1)诊断 本例初步印象是：流行性乙型脑炎 。
(2)其诊断依据
1)本病例为3岁女童，发病于夏季，以往未接受任何预防接种 。
2)急性发热起病，具有头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐、颈强、克氏征、巴氏征阳性等典型神经系统感染症状和体征 。
3)外周血象白细胞总数升高，中性粒细胞73%，脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变，因此首先疑诊乙脑 。
2．鉴别诊断
(1)中毒型菌痢起病较乙脑更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克 。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常 。作肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞 。
(2)结核性脑膜炎 无季节性，常有结核病史 。起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主 。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌 。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶 。
(3)化脓性脑膜炎 脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤黏膜常出现淤点，昏迷多在发病1~2天内 。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶 。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，淤点或脑脊液涂片染色或培养可发现细菌 。
(4)其他病毒性脑炎 临床表现相似，确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离 。
3．进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：①脑脊液培养；②血清学特异性抗体检测；③作粪便镜检排除中毒性菌痢 。
4．治疗原则 积极对症、支持治疗和护理 。重点处理高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状 。

解析：

1．诊断及诊断依据
(1)诊断 本例初步印象是：流行性乙型脑炎 。
(2)其诊断依据
1)本病例为3岁女童，发病于夏季，以往未接受任何预防接种 。
2)急性发热起病，具有头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐、颈强、克氏征、巴氏征阳性等典型神经系统感染症状和体征 。
3)外周血象白细胞总数升高，中性粒细胞73%，脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变，因此首先疑诊乙脑 。
2．鉴别诊断
(1)中毒型菌痢起病较乙脑更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克 。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常 。作肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞 。
(2)结核性脑膜炎 无季节性，常有结核病史 。起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主 。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌 。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶 。
(3)化脓性脑膜炎 脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤黏膜常出现淤点，昏迷多在发病1~2天内 。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶 。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，淤点或脑脊液涂片染色或培养可发现细菌 。
(4)其他病毒性脑炎 临床表现相似，确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离 。
3．进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：①脑脊液培养；②血清学特异性抗体检测；③作粪便镜检排除中毒性菌痢 。
4．治疗原则 积极对症、支持治疗和护理 。重点处理高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状 。