【病例摘要】孙某，女，37岁，工人，已婚。2011年11月19日初诊。 既往月经规律5～6天/28～30天，量中等，色红，无血块。末次正常月经2011年10月12日。患者近几月因家事常情志不舒，11月9日起出现阴道流血，量时多时少，时出时止，经色暗有血块，淋漓至今未止，小腹胀痛，未经系统检查及治疗，曾自服云南白药3天无缓解遂来诊。现症见：月经量时多时少，经色暗有血块，小腹胀痛，纳寐可，二便调，舌质紫暗，边有瘀点，苔白，脉涩。既往体健，无肝炎及结核病史，无食物及药物过敏史。平素月经规律，末次正常月经2011年10月12日。带下正常。25岁结婚，孕2产1，工具避孕。无食物及药物过敏史。查体：T36.8℃，P80/min，R21/min，BP120/70mmHg。神志清，精神可。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑及出血点，眼睑口唇黏膜无苍白。心肺（-），腹部（-），神经系统检查未见异常。消毒下妇、科检查：外阴已婚型，阴道畅，见少量血液自宫口流出，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，无压痛，双附件（-）。血常规：白细胞6.9×109/L，红细胞3.0×1012/L，血红蛋白110g/L。血β-HCG2.0μg/L。B超：子宫及附件未见异常（子宫内膜0.6cm）。 【答题要求】 根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。

正确答案： 基本资料：孙某，女，37岁，工人，已婚。2011年11月19日初诊。
主诉：月经淋漓不尽11天。
现病史：患者11月9日起出现阴道流血，量时多时少，时出时止，经色暗有血块，淋漓至今未止，小腹胀痛，自服云南白药3天无缓解，未经系统检查及治疗，3日来诊。现症见：月经量时多时少，经色暗有血块，小腹胀痛，纳寐可，二便调。
既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。
过敏史：未发现。
婚育史：25岁结婚，孕2产1，工具避孕。5～6天/28～30天，量中等，色红，无血块。末次正常月经2011年10月12日。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T36.8℃，P80/min，R21/min，BP120/70mmHg。
一般情况：神志清，精神可。舌质紫暗，边有瘀点，苔白，脉涩。
皮肤黏膜淋巴结：皮肤无黄染，无瘀斑及出血点，眼睑口唇黏膜无苍白。全身淋巴结未及肿大。
头颈部：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，甲状腺常大，其他无异常。
胸腹部：无异常。
脊柱四肢：脊柱无异常。双下肢无水肿，活动自如。
神经系统：无异常。
妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，见少量血液自宫口流出，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，无压痛，双附件（-）。
血常规：白细胞6.9×10⁹/L，红细胞3.0×10¹²/L，血红蛋白110g/L。血β-HCG2.0μg/L。B超：子宫及附件未见异常（子宫内膜0.6cm）。
中医辨病辨证依据：根据患者月经淋漓11天至今未止，中医诊断为崩漏。根据患者月经淋漓流血至今未止，量时多时少，时出时止，经色暗有血块，小腹胀痛，舌质紫暗，边有瘀点，苔白，脉涩，辨为血瘀证。
病因病机分析：患者近几月因家事常情志不舒，肝气郁结，日久生瘀。瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经，故经血非时而下、淋漓不净，发为崩漏。瘀血内阻，新血不得归经，故见经量时多时少，时出时止，经血色暗夹块。肝经气滞，经络不通，不通则痛故小腹胀痛。舌质紫暗，边有瘀点，苔白，脉涩，均为血瘀内阻之象。
二、诊断依据
1.既往体健，平素月经规律，末次正常月经2011年10月12日，带下正常。现阴道不规则流血11天。
2.妇科检查外阴已婚型，阴道畅，见少量血液自宫口流出，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，无压痛，双附件（-）。
3.辅助检查血常规白细胞6.9×10⁹/L，红细胞3.0×10¹²/L，血红蛋白110g/L。血绒毛膜促性腺激素2.0μg/L。B超：子宫及附件未见异常（子宫内膜0.6cm）。
西医鉴别诊断：本病需与妊娠有关的出血性疾病、生殖道感染及肿瘤、激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血，全身系统性疾病引起的生殖道出血鉴别。与妊娠有关的出血性疾病如流产、异位妊娠、葡萄胎等多有停经史，妊娠试验或血β-HCG多异常及B超检查可作鉴别。生殖道感染及肿瘤引起的生殖道出血可以借助妇科检查及B超以资鉴别。激素类药物使用不当需详细询问病史，宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血B超检查可做鉴别。全身系统性疾病引起的生殖道出血多有病史、原发病症状，如血液病、肝病等，结合相关实验室检查，临床多可鉴别。
诊断：
中医诊断：崩漏（血瘀证）
西医诊断：功能失调性子宫出血
治法：活血化瘀，固冲止血。
方药：四物汤合失笑散加减。
当归10g，白芍12g，熟地10g，蒲黄炭10g，五灵脂10g，香附6g，陈皮6g，生甘草6g，三七粉（冲服）3g，益母草15g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：适劳逸，畅情怀，讲卫生防感染。
西医治疗原则：
1.一般治疗加强营养，卧床休息。
2.止血可选用黄体酮20mg肌注，每日一次，共5天，停药后促使子宫内膜全部脱落。
3.调整月经周期撤药性出血第5日起应用雌孕激素序贯疗法调整月经周期。
4.必要时行诊刮术。

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