有机磷农药中毒

正确答案：

(一)理化性质
有机磷农药多为易挥发的油状液体，有大蒜样异臭；大多数不溶于水或微溶于水，而溶于多种有机溶剂；一般对光、热及氧较稳定，但遇碱性物质易分解破坏 。

(二)接触机会及中毒途径
有机磷农药作为农业杀虫剂、杀菌剂、除草剂或脱叶剂等，施药者可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式 。在有机磷农药的生产、包装、储存、搬运、配制、喷洒、施药工具维修等过程中可引起生产性中毒 。此外，误服、误用、饮用水源、蔬菜、食品污染或自杀等可引起生活性中毒 。

(三)急性有机磷农药中毒的症状和体征
1．急性有机磷中毒临床上主要出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三方面的症状与体征 。
(1)毒蕈碱样症状与体征：恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、口鼻及呼吸道分泌物增多等，严重者出现肺水肿，大小便失禁 。
(2)烟碱样症状与体征：出现肌束震颤，重者全身肌肉强直痉挛 。
(3)中枢神经系统症状与体征：头痛、头晕、烦躁、意识模糊，重者出现昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭等 。
2．中间期肌无力综合征某些有机磷品种急性重度或中度中毒后1～4天，个别在第7天，患者急性胆碱能危象已基本消失，意识清醒，部分患者却出现脑神经支配的肌肉、屈颈肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹为特征的临床表现 。
3．迟发性周围神经病甲胺磷，敌百虫，敌敌畏，乐果，对硫磷，马拉硫磷等急性中毒症状恢复后，经2～4周的潜伏期，出现以远端肢体肌肉麻痹和感觉障碍为主的周围神经病 。

(四)诊断依据
有机磷农药接触史，结合典型的中毒症状和体征 。实验室血液胆碱酯酶(AChE)活性测定，血中有机磷浓度测定可用于协助诊断和指导治疗 。

(五)诊断分级
1．急性中毒可分为轻度、中度和重度三级：
(1)轻度中毒：短时间内接触较大量的有机磷农药后，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、无力等症状，瞳孔往往缩小 。全血或红细胞ChE活性一般在50％～70％ 。
(2)中度中毒：在轻度中毒的基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现，全血或红细胞ChE活性一般在30％～50％ 。
(3)重度中毒：除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者：①肺水肿；②昏迷；③呼吸衰竭；④脑水肿 。全血或红细胞ChE活性一般在30％以下 。
2．中间期肌无力综合征(IMS)可分为轻型和重型中间期肌无力综合征 。
3．迟发性周围性神经病

(六)实验室检查
1．血液胆碱酯酶测定血液ChE活性的定量检验应采集静脉血检测 。应首选全血ChE和红细胞AChE活性测定作为中毒诊断指标，血清ChE活性测定主要用作接触的检测 。
2．生物材料中有机磷杀虫剂原形或代谢产物的测定 。

(七)鉴别诊断
1．在使用农药季节常见急性胃肠炎、食物中毒和中暑等疾病应作鉴别 。
2 .与其他种类农药中毒相鉴别，如氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯和有机氮类等农药中毒 。

【病史采集要点】
1．职业史应详细询问工作经历，包括既往和现职工作的时间、工种、岗位，接触有机磷农药的品种等 。
2 .有机磷意外接触史了解生产工艺、操作方法、有无设备故障、有无违章操作、化学物跑冒滴漏程度、通风防护状况；若可疑食品污染应了解食品的原(配)料及其来源、加工方法和储存情况 。
3 .现病史患者症状出现时间、地点、病情经过、患病人数，有无进食生冷、可疑不洁食品等 。
4．既往史有无慢性胃肠疾病 。

【体格检查和辅助检查要点】
1．内科常规体格检查
如血压、脉搏测量，瞳孔对光反射、呼吸运动、心、肺听诊、肝脏触诊、腹部压痛点、肠鸣音听诊、四肢肌力及部分神经反射(生理反射、病理反射、脑膜刺激征) 。
2．血液胆碱酯酶测定结果 。
3．心电图检查与心律失常判读 。
4 .血常规、生化肝功能、病毒性肝炎血清标志物检验与结果判读等 。

【病例分析及初步诊断思路】
根据病史采集资料、体检和辅助检查结果作初步判断，并提出依据 。如：①中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史；②中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现；③实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物；④同现场有群体发病 。

解析：

(一)理化性质
有机磷农药多为易挥发的油状液体，有大蒜样异臭；大多数不溶于水或微溶于水，而溶于多种有机溶剂；一般对光、热及氧较稳定，但遇碱性物质易分解破坏 。

(二)接触机会及中毒途径
有机磷农药作为农业杀虫剂、杀菌剂、除草剂或脱叶剂等，施药者可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式 。在有机磷农药的生产、包装、储存、搬运、配制、喷洒、施药工具维修等过程中可引起生产性中毒 。此外，误服、误用、饮用水源、蔬菜、食品污染或自杀等可引起生活性中毒 。

(三)急性有机磷农药中毒的症状和体征
1．急性有机磷中毒临床上主要出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三方面的症状与体征 。
(1)毒蕈碱样症状与体征：恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、口鼻及呼吸道分泌物增多等，严重者出现肺水肿，大小便失禁 。
(2)烟碱样症状与体征：出现肌束震颤，重者全身肌肉强直痉挛 。
(3)中枢神经系统症状与体征：头痛、头晕、烦躁、意识模糊，重者出现昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭等 。
2．中间期肌无力综合征某些有机磷品种急性重度或中度中毒后1～4天，个别在第7天，患者急性胆碱能危象已基本消失，意识清醒，部分患者却出现脑神经支配的肌肉、屈颈肌和四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹为特征的临床表现 。
3．迟发性周围神经病甲胺磷，敌百虫，敌敌畏，乐果，对硫磷，马拉硫磷等急性中毒症状恢复后，经2～4周的潜伏期，出现以远端肢体肌肉麻痹和感觉障碍为主的周围神经病 。

(四)诊断依据
有机磷农药接触史，结合典型的中毒症状和体征 。实验室血液胆碱酯酶(AChE)活性测定，血中有机磷浓度测定可用于协助诊断和指导治疗 。

(五)诊断分级
1．急性中毒可分为轻度、中度和重度三级：
(1)轻度中毒：短时间内接触较大量的有机磷农药后，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、无力等症状，瞳孔往往缩小 。全血或红细胞ChE活性一般在50％～70％ 。
(2)中度中毒：在轻度中毒的基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现，全血或红细胞ChE活性一般在30％～50％ 。
(3)重度中毒：除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者：①肺水肿；②昏迷；③呼吸衰竭；④脑水肿 。全血或红细胞ChE活性一般在30％以下 。
2．中间期肌无力综合征(IMS)可分为轻型和重型中间期肌无力综合征 。
3．迟发性周围性神经病

(六)实验室检查
1．血液胆碱酯酶测定血液ChE活性的定量检验应采集静脉血检测 。应首选全血ChE和红细胞AChE活性测定作为中毒诊断指标，血清ChE活性测定主要用作接触的检测 。
2．生物材料中有机磷杀虫剂原形或代谢产物的测定 。

(七)鉴别诊断
1．在使用农药季节常见急性胃肠炎、食物中毒和中暑等疾病应作鉴别 。
2 .与其他种类农药中毒相鉴别，如氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯和有机氮类等农药中毒 。

【病史采集要点】
1．职业史应详细询问工作经历，包括既往和现职工作的时间、工种、岗位，接触有机磷农药的品种等 。
2 .有机磷意外接触史了解生产工艺、操作方法、有无设备故障、有无违章操作、化学物跑冒滴漏程度、通风防护状况；若可疑食品污染应了解食品的原(配)料及其来源、加工方法和储存情况 。
3 .现病史患者症状出现时间、地点、病情经过、患病人数，有无进食生冷、可疑不洁食品等 。
4．既往史有无慢性胃肠疾病 。

【体格检查和辅助检查要点】
1．内科常规体格检查
如血压、脉搏测量，瞳孔对光反射、呼吸运动、心、肺听诊、肝脏触诊、腹部压痛点、肠鸣音听诊、四肢肌力及部分神经反射(生理反射、病理反射、脑膜刺激征) 。
2．血液胆碱酯酶测定结果 。
3．心电图检查与心律失常判读 。
4 .血常规、生化肝功能、病毒性肝炎血清标志物检验与结果判读等 。

【病例分析及初步诊断思路】
根据病史采集资料、体检和辅助检查结果作初步判断，并提出依据 。如：①中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史；②中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现；③实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物；④同现场有群体发病 。