9岁女孩，因双下肢水肿、腹胀2月入院，追溯病史，发病前2月曾有自觉心前区疼痛，伴低热，自服退热药后逐渐降至正常，夜间汗多，精神食欲差，查体：慢性病容，T37℃，P110次／分，R33次／分，血压80/63mmHg。面色苍白，神志清，精神萎靡，无口唇青紫，颈部淋巴结轻度肿大，颈静脉怒张，双肺未及啰音，心律齐，心音稍低钝，心界扩大，未及杂音，未及心包摩擦音。腹胀，无异常包块，移动性浊音（+），肝脏右肋下可及4cm，质韧，脾未及，双下肢中度可凹性水肿。后期需要的治疗措施（）。

病史，亦称“病案”、“病历”。医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。内容包括病人的姓名、年龄、性别等一般登记事项,本次和以往患病和治疗经过,个人和家庭及其他有关疾病,体格检查、化验和其他有关检查的结果,诊断,护理和治疗,病情发展经过和结果等记录。是医学科学研究的重要资料,也是病人健康情况的档案。病史我国古称“诊籍”,后称“医案”。

腹胀是一种常见的消化系统症状，而非一种疾病。可以是主观上感觉腹部的一部分或全腹部胀满，通常伴有相关的症状，如呕吐、腹泻、嗳气等；也可以是一种客观上的检查所见，如发现腹部一部分或全腹部膨隆。引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。

组织间隙过量的体液潴留称为水肿（edema），通常指皮肤及皮下组织液体潴留，体腔内体液增多则称积液。根据分布范围，水肿可表现为局部性或全身性，全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。全身性水肿主要有心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年性水肿等。根据水肿的程度可分为轻、中、重度水肿，轻度水肿仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前、踝部的皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，体重可增加5%左右。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。