牙拔除术

正确答案：

牙拔除术是口腔颌面外科最基本，应用最广泛的手术，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的手段 。
牙拔除前应先行相应的麻醉术 。
1 .各类牙拔除术的麻醉（表3-1）

（1）上颌前牙拔除术的麻醉选择上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉 。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉 。
①眶下神经阻滞麻醉
a .口外注射法：眶下缘中点下方0 .5～1cm，距同侧鼻翼约1cm处为进针点 。注射针与皮肤呈45°，斜向上、后、外进针约1 .5cm，注射麻药1～1 .5ml 。
b .口内注射法：注射针与上颌中线成45°，向上于侧切牙根尖相应部位的前庭沟顶刺入，向上、后、外进针，即可达眶下孔 。
②鼻腭神经阻滞麻醉（切牙孔麻醉）的注射标志是左右尖牙连线与腭中线交点处的梭形腭乳突 。注射方法：让患者张大口，头向后仰，把注射针从腭乳突侧缘刺入黏膜，然后把针摆向中线，平行于中切牙长轴方向，向后上方推进约0 .5cm，注入0 .5ml麻药 。由于该处组织致密，注射麻药时需用较大压力 。
（2）上颌双尖牙拔除术的麻醉上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润麻醉或腭大孔麻醉 。
腭前神经阻滞麻醉（腭大孔麻醉）的注射标志为：腭大孔表面黏膜的小凹陷处 。注射方法：让患者头后仰，大张口，使上颌牙颌面与地面成60°，注射针在注射标志稍前方刺入腭黏膜，向上后方推进至腭大孔，回抽无血，即可注入麻药0 .5ml 。注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免麻醉腭中、腭后神经，使软腭、悬雍垂麻木不适而出现恶心、呕吐 。
（3）上颌磨牙拔牙术的麻醉上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交叉，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉 。
上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）有以下两种方式 。
①口内注射法：病员采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙面与地平面成45° 。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点 。注射针与上颌牙的长轴成45°，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1 .5～2ml 。
注意：针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿 。
②口外注射法：用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，选用4～5cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2cm，回抽无血即可注入麻醉药2～3ml 。
（4）下颌前牙、下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉下颌前牙、下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉 。
①下牙槽神经阻滞麻醉：常用口内注射法 。注射标志为翼下颌韧带与上下颌牙槽嵴相距的中点线外侧3～4mm的交点 。
注射方法：让患者张大口，将注射针放在对侧口角，即第一、二双尖牙之间，与中线成45°，注射针应高于下颌牙牙面1cm，并与之并行，从注射标志处进针直达骨面，约深2 .5cm，回抽无血即可注入适量麻药 。
②舌神经阻滞麻醉：由于舌神经位于下牙槽神经前内方约1cm处，注射完下牙槽神经后将注射针退出1cm，注射0 .5～1ml麻药，即可麻醉舌神经 。
③颊神经麻醉：注射完舌神经后继续将针退至肌层、黏膜下时注射麻药0 .5～1ml，即能麻醉颊神经 。
拔下颌牙时应同时麻醉同侧的下牙槽神经及舌、颊神经，才能达到拔牙时无痛的目的 。上述操作结束5分钟后，患者感到同侧口角、下唇及舌尖麻木、肿胀，即表示麻醉生效，可进行拔牙手术 。
2 .拔牙的操作步骤及方法
（1）术前准备要求患者正确叙述病情，向患者介绍病情，手术对治疗疾病的必要性，准备进行的手术，说明拔牙术中可能发生的情况及交代术后注意事项等 。对复杂而手术难度较大，以及因其他治疗所需的牙拔除，应征得患者同意并签署手术同意书 。
（2）术前检查
①询问病史：包括药物过敏史，全身健康状况及出血情况等 。女性患者注意妊娠期和月经期 。对存在拔牙禁忌证的患者，必要时应做有关检查 。
②口腔检查：口腔全面检查，预拔除牙的检查 。必要时摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系 。
③患者体位：拔牙时患者多采用坐位 。拔上颌牙时，病员头部应稍后仰，使张口时上颌牙的平面与地平面成45°，手术椅的高度大约为病员的上颌与术者的肩部在同一水平 。拔下颌牙时，使大张口时下颌牙的平面与地平面平行，下颌与术者肘关节平齐 。术者位于患者右前或右后方 。
④手术区准备：在准备手术野前，应嘱患者取出口内的活动义齿；如牙石较多，应先行洁治 。口腔内，尤其是术区，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗或含漱 。使用消毒灭菌的器械和敷料，拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾 。口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊消毒 。术者洗手并消毒，有条件者应戴手套操作 。
⑤根据手术准备相应的器械 。
a .牙钳：牙钳由钳柄、关节及钳喙组成 。操作时应以右手握持钳柄，以钳喙夹紧牙颈部，然后进行摇动、扭转和牵引等动作 。
b .牙挺：牙挺由刃、柄和杆组成 。牙挺作用的原理有杠杆原理、楔原理和轮轴原理 。三种力量可以单独使用，亦可互相结合 。
使用牙挺时，必须遵循以下原则 。
(a)绝不能以邻牙作支点 。
(b)除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点 。
(c)龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点 。
(d)必要时以手指保护，以防牙挺滑脱 。
(e)用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确 。
c .刮匙：刮匙有直、弯两种，可用作探查，除去异物，刮除病变组织 。
d .牙龈分离器：用于拔牙前分离牙龈，以免拔牙时牙龈撕裂 。
（3）基本方法和操作步骤
①仔细分离牙龈：拔牙时必须仔细将牙龈分离，防止安放牙钳时伤及牙龈或拔牙时撕裂牙龈，导致术后牙龈出血 。
②挺松牙齿：对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳 。牙挺放置的位置：以近中颊侧牙槽骨为支点，舌侧骨板原则不安放，邻牙不能作为支点 。
③安放牙钳：选择合适的拔牙钳，将喙尖放在牙颈部下方的牙骨质处，钳喙与牙体长轴平行，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜 。注意核对牙位，勿伤及邻牙 。
④拔除患牙：牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转（上前牙）和牵引的方式拔除患牙 。
3 .拔牙后注意事项
（1）拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合 。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除 。
（2）拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位 。如有牙槽骨壁折断应压迫复位 。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除 。
（3）过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应予修整 。
（4）拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合 。
（5）拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20～30min后弃去 。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院 。
4 .各类牙的拔除方法
（1）上颌前牙  均为单根，近似圆锥形，唇侧牙槽骨弹性较腭侧大且壁薄，故拔除时牙钳可先向唇侧摇动，再向腭侧摇动，扩大牙槽窝，再适当旋转，向下前脱位拔出 。
（2）上颌前磨牙  为扁根，颊侧骨板较腭侧薄，故拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远中牵引，扩大牙槽窝后向下、颊侧脱位拔出 。
（3）上颌磨牙  颊侧骨板较薄；上颌第一磨牙为三根，根分叉大，第二磨牙多为三根，也有颊侧两个根或三根完全融合者；第三磨牙牙根变异大 。拔除时若牙比较牢固，可先用牙挺挺松，再用牙钳先向颊侧后向腭侧缓慢摇动，扩大牙槽窝，待牙松动后沿阻力小的方向，向下、远中、颊侧牵引拔出 。
（4）下颌切牙  牙冠小，牙根扁平，单根，唇侧骨板较舌侧骨板薄，拔除时可用牙钳行唇舌侧摇动，扩大牙槽窝后，向唇侧上方牵引拔出 。不宜使用扭转力 。
（5）下颌尖牙  粗长单根，根尖向远中弯曲，唇侧骨板较薄，拔除时先向唇侧后向舌侧反复摇动，配合小幅度的扭转，扩大牙槽窝后，向上、向唇侧牵引拔出 。
（6）下颌前磨牙  为锥形单根，根尖略向远中弯曲，颊侧骨板较薄，拔除时做颊舌向摇动，配合小幅度的扭转，扩大牙槽窝后，最后向上、颊侧、远中方向牵引拔出 。
（7）下颌磨牙  下颌第一磨牙多为近中及远中两根，第二磨牙多为两根或融合根 。颊舌侧骨板坚厚，颊侧有外斜线加强 。第三磨牙变异大 。拔除时用下颌磨牙钳或牛角钳向颊舌侧摇动扩大牙槽窝，向上方牵引拔出 。
这一部分常考内容为上颌第一磨牙、下颌第一磨牙的麻醉及拔除方法 。考生需先讲述患者的体位、椅位调节、消毒麻醉、器械选择、患牙分离、拔牙方法 。

解析：

牙拔除术是口腔颌面外科最基本，应用最广泛的手术，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的手段 。
牙拔除前应先行相应的麻醉术 。
1 .各类牙拔除术的麻醉（表3-1）

（1）上颌前牙拔除术的麻醉选择上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉 。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉 。
①眶下神经阻滞麻醉
a .口外注射法：眶下缘中点下方0 .5～1cm，距同侧鼻翼约1cm处为进针点 。注射针与皮肤呈45°，斜向上、后、外进针约1 .5cm，注射麻药1～1 .5ml 。
b .口内注射法：注射针与上颌中线成45°，向上于侧切牙根尖相应部位的前庭沟顶刺入，向上、后、外进针，即可达眶下孔 。
②鼻腭神经阻滞麻醉（切牙孔麻醉）的注射标志是左右尖牙连线与腭中线交点处的梭形腭乳突 。注射方法：让患者张大口，头向后仰，把注射针从腭乳突侧缘刺入黏膜，然后把针摆向中线，平行于中切牙长轴方向，向后上方推进约0 .5cm，注入0 .5ml麻药 。由于该处组织致密，注射麻药时需用较大压力 。
（2）上颌双尖牙拔除术的麻醉上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润麻醉或腭大孔麻醉 。
腭前神经阻滞麻醉（腭大孔麻醉）的注射标志为：腭大孔表面黏膜的小凹陷处 。注射方法：让患者头后仰，大张口，使上颌牙颌面与地面成60°，注射针在注射标志稍前方刺入腭黏膜，向上后方推进至腭大孔，回抽无血，即可注入麻药0 .5ml 。注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免麻醉腭中、腭后神经，使软腭、悬雍垂麻木不适而出现恶心、呕吐 。
（3）上颌磨牙拔牙术的麻醉上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交叉，因此，拔除上颌第一磨牙时还应在其颊侧近中作浸润麻醉 。
上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）有以下两种方式 。
①口内注射法：病员采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙面与地平面成45° 。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点 。注射针与上颌牙的长轴成45°，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1 .5～2ml 。
注意：针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿 。
②口外注射法：用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，选用4～5cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2cm，回抽无血即可注入麻醉药2～3ml 。
（4）下颌前牙、下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉下颌前牙、下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉 。
①下牙槽神经阻滞麻醉：常用口内注射法 。注射标志为翼下颌韧带与上下颌牙槽嵴相距的中点线外侧3～4mm的交点 。
注射方法：让患者张大口，将注射针放在对侧口角，即第一、二双尖牙之间，与中线成45°，注射针应高于下颌牙牙面1cm，并与之并行，从注射标志处进针直达骨面，约深2 .5cm，回抽无血即可注入适量麻药 。
②舌神经阻滞麻醉：由于舌神经位于下牙槽神经前内方约1cm处，注射完下牙槽神经后将注射针退出1cm，注射0 .5～1ml麻药，即可麻醉舌神经 。
③颊神经麻醉：注射完舌神经后继续将针退至肌层、黏膜下时注射麻药0 .5～1ml，即能麻醉颊神经 。
拔下颌牙时应同时麻醉同侧的下牙槽神经及舌、颊神经，才能达到拔牙时无痛的目的 。上述操作结束5分钟后，患者感到同侧口角、下唇及舌尖麻木、肿胀，即表示麻醉生效，可进行拔牙手术 。
2 .拔牙的操作步骤及方法
（1）术前准备要求患者正确叙述病情，向患者介绍病情，手术对治疗疾病的必要性，准备进行的手术，说明拔牙术中可能发生的情况及交代术后注意事项等 。对复杂而手术难度较大，以及因其他治疗所需的牙拔除，应征得患者同意并签署手术同意书 。
（2）术前检查
①询问病史：包括药物过敏史，全身健康状况及出血情况等 。女性患者注意妊娠期和月经期 。对存在拔牙禁忌证的患者，必要时应做有关检查 。
②口腔检查：口腔全面检查，预拔除牙的检查 。必要时摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系 。
③患者体位：拔牙时患者多采用坐位 。拔上颌牙时，病员头部应稍后仰，使张口时上颌牙的平面与地平面成45°，手术椅的高度大约为病员的上颌与术者的肩部在同一水平 。拔下颌牙时，使大张口时下颌牙的平面与地平面平行，下颌与术者肘关节平齐 。术者位于患者右前或右后方 。
④手术区准备：在准备手术野前，应嘱患者取出口内的活动义齿；如牙石较多，应先行洁治 。口腔内，尤其是术区，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗或含漱 。使用消毒灭菌的器械和敷料，拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾 。口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊消毒 。术者洗手并消毒，有条件者应戴手套操作 。
⑤根据手术准备相应的器械 。
a .牙钳：牙钳由钳柄、关节及钳喙组成 。操作时应以右手握持钳柄，以钳喙夹紧牙颈部，然后进行摇动、扭转和牵引等动作 。
b .牙挺：牙挺由刃、柄和杆组成 。牙挺作用的原理有杠杆原理、楔原理和轮轴原理 。三种力量可以单独使用，亦可互相结合 。
使用牙挺时，必须遵循以下原则 。
(a)绝不能以邻牙作支点 。
(b)除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点 。
(c)龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点 。
(d)必要时以手指保护，以防牙挺滑脱 。
(e)用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确 。
c .刮匙：刮匙有直、弯两种，可用作探查，除去异物，刮除病变组织 。
d .牙龈分离器：用于拔牙前分离牙龈，以免拔牙时牙龈撕裂 。
（3）基本方法和操作步骤
①仔细分离牙龈：拔牙时必须仔细将牙龈分离，防止安放牙钳时伤及牙龈或拔牙时撕裂牙龈，导致术后牙龈出血 。
②挺松牙齿：对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳 。牙挺放置的位置：以近中颊侧牙槽骨为支点，舌侧骨板原则不安放，邻牙不能作为支点 。
③安放牙钳：选择合适的拔牙钳，将喙尖放在牙颈部下方的牙骨质处，钳喙与牙体长轴平行，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜 。注意核对牙位，勿伤及邻牙 。
④拔除患牙：牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转（上前牙）和牵引的方式拔除患牙 。
3 .拔牙后注意事项
（1）拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合 。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除 。
（2）拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位 。如有牙槽骨壁折断应压迫复位 。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除 。
（3）过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应予修整 。
（4）拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合 。
（5）拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20～30min后弃去 。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院 。
4 .各类牙的拔除方法
（1）上颌前牙  均为单根，近似圆锥形，唇侧牙槽骨弹性较腭侧大且壁薄，故拔除时牙钳可先向唇侧摇动，再向腭侧摇动，扩大牙槽窝，再适当旋转，向下前脱位拔出 。
（2）上颌前磨牙  为扁根，颊侧骨板较腭侧薄，故拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远中牵引，扩大牙槽窝后向下、颊侧脱位拔出 。
（3）上颌磨牙  颊侧骨板较薄；上颌第一磨牙为三根，根分叉大，第二磨牙多为三根，也有颊侧两个根或三根完全融合者；第三磨牙牙根变异大 。拔除时若牙比较牢固，可先用牙挺挺松，再用牙钳先向颊侧后向腭侧缓慢摇动，扩大牙槽窝，待牙松动后沿阻力小的方向，向下、远中、颊侧牵引拔出 。
（4）下颌切牙  牙冠小，牙根扁平，单根，唇侧骨板较舌侧骨板薄，拔除时可用牙钳行唇舌侧摇动，扩大牙槽窝后，向唇侧上方牵引拔出 。不宜使用扭转力 。
（5）下颌尖牙  粗长单根，根尖向远中弯曲，唇侧骨板较薄，拔除时先向唇侧后向舌侧反复摇动，配合小幅度的扭转，扩大牙槽窝后，向上、向唇侧牵引拔出 。
（6）下颌前磨牙  为锥形单根，根尖略向远中弯曲，颊侧骨板较薄，拔除时做颊舌向摇动，配合小幅度的扭转，扩大牙槽窝后，最后向上、颊侧、远中方向牵引拔出 。
（7）下颌磨牙  下颌第一磨牙多为近中及远中两根，第二磨牙多为两根或融合根 。颊舌侧骨板坚厚，颊侧有外斜线加强 。第三磨牙变异大 。拔除时用下颌磨牙钳或牛角钳向颊舌侧摇动扩大牙槽窝，向上方牵引拔出 。
这一部分常考内容为上颌第一磨牙、下颌第一磨牙的麻醉及拔除方法 。考生需先讲述患者的体位、椅位调节、消毒麻醉、器械选择、患牙分离、拔牙方法 。