男性，78岁，突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时 。
4小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服"硝酸甘油"2片，症状未能缓解，来院急诊 。
既往：5年前曾患"急性下壁心肌梗死"，保守治疗后长期服用药物治疗（具体不详） 。否认高血压、糖尿病、血脂异常病史，吸烟30年，每天20支 。
查体：T 36 .5℃，P 108次／分，R 20次／分，BP 80/50mmHg 。神情淡漠，皮肤湿冷 。左肺可闻及少许湿啰音 。心界向左下扩大，心率108次／分，律不齐，可闻及早搏，7次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律 。腹部检查未发现异常 。双下肢无水肿 。
辅助检查：血常规：WBC 9 .5×10 /L，N 0 .79，L 0 .21，Hb 120g/L 。
心电图：V ~V 导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形QRS波群 。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 。

正确答案：

一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1．心源性休克
2．冠心病
3．急性广泛前壁心肌梗死
4．陈旧性下壁心肌梗死
5．频发室性期前收缩
6．心脏扩大
7．心功能Ⅳ级（Killip分级）
（二）诊断依据
1．心源性休克 老年男性，急性起病 。心肌梗死临床表现，如心悸、气促、大汗淋漓、精神淡漠，皮肤湿冷，血压80/50mmHg 。
2．急性广泛前壁心肌梗死 饱餐后出现心前区压榨性疼痛，含服硝酸甘油未能缓解 。心悸、气促、大汗淋漓、精神淡漠，皮肤湿冷，心电图示V～V导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波 。
3．陈旧性下壁心肌梗死 陈旧性心肌梗死病史，吸烟史 。
4．心功能Ⅳ级（Killip分级） 左肺可闻及少许湿啰音 。心音减弱，可闻及舒张期奔马律 。
5．频发室性期前收缩 有提前出现的宽大畸形QRS波群 。
6．心脏扩大心界向左扩大 。
二、鉴别诊断
1．不稳定型心绞痛
2．急性肺动脉栓塞
3．主动脉夹层
4．急腹症
三、进一步检查
1．动态观察心电图、心肌坏死标记物 。
2．血气分析、凝血功能检查 。
3．血淀粉酶、血脂、血生化 。
4．超声心动图 。
5．胸部X线片 。
四、治疗原则
1．卧床休息，吸氧，心电监护，低脂饮食 。
2．积极进行抗休克治疗 。
3．解除疼痛给予吗啡 。
4．再灌注治疗 。
5．抗血小板药物与抗凝治疗 。
6．冠心病二级预防 。

解析：

一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1．心源性休克
2．冠心病
3．急性广泛前壁心肌梗死
4．陈旧性下壁心肌梗死
5．频发室性期前收缩
6．心脏扩大
7．心功能Ⅳ级（Killip分级）
（二）诊断依据
1．心源性休克 老年男性，急性起病 。心肌梗死临床表现，如心悸、气促、大汗淋漓、精神淡漠，皮肤湿冷，血压80/50mmHg 。
2．急性广泛前壁心肌梗死 饱餐后出现心前区压榨性疼痛，含服硝酸甘油未能缓解 。心悸、气促、大汗淋漓、精神淡漠，皮肤湿冷，心电图示V～V导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波 。
3．陈旧性下壁心肌梗死 陈旧性心肌梗死病史，吸烟史 。
4．心功能Ⅳ级（Killip分级） 左肺可闻及少许湿啰音 。心音减弱，可闻及舒张期奔马律 。
5．频发室性期前收缩 有提前出现的宽大畸形QRS波群 。
6．心脏扩大心界向左扩大 。
二、鉴别诊断
1．不稳定型心绞痛
2．急性肺动脉栓塞
3．主动脉夹层
4．急腹症
三、进一步检查
1．动态观察心电图、心肌坏死标记物 。
2．血气分析、凝血功能检查 。
3．血淀粉酶、血脂、血生化 。
4．超声心动图 。
5．胸部X线片 。
四、治疗原则
1．卧床休息，吸氧，心电监护，低脂饮食 。
2．积极进行抗休克治疗 。
3．解除疼痛给予吗啡 。
4．再灌注治疗 。
5．抗血小板药物与抗凝治疗 。
6．冠心病二级预防 。