患者，男，65岁，退休。 主诉：左下后牙补牙材料脱落2个月余。 现病史：6年前因为牙齿遇冷热痛、晚上剧烈痛曾经补过牙，一直没有明显疼痛，偶有咬食物不适。但是2个月前补牙材料脱落塞食物，要求治疗。 既往史：高血压、冠心病、糖尿病10年。 否认传染病及药物过敏史。 检查：36BO窝洞，牙冠褐色，洞壁可见继发龋，洞底可见垫底材料；冷试（－），热试（－）；叩诊（±），无明显松动。 46牙龈退缩5mm，根分叉外露，冷（－），叩（+）。咬合面有窝洞，可探及根管口，探（－）（图4-10-10）。 16、17缺失，牙槽黏膜正常。 全口牙龈红肿，牙龈退缩约2mm，牙石（+++），色素（+），附着丧失约4～6mm，BOP（+），松动Ⅰ度。 X线片示：36髓腔远中及远中根管口有充填物；近中髓顶存在，髓腔近中及近中根管口未见充填物；近中根尖部约有1cm大小圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常；远中根尖部牙周膜间隙变宽，骨质稀疏。 46的X线片表现见图4-10-11。 病例分析 1．主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。 2．非主诉疾病的诊断、46的X线片结果和进一步的检查。 3．主诉疾病的治疗原则。 4．全口其他疾病的治疗设计。（病例题）

正确答案： 1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：36慢性根尖周炎（根尖周肉芽肿）。
（2）非主诉疾病的诊断：糖尿病牙周炎（？）；46近中根纵裂并发根尖周肉芽肿；牙列缺损（16、17缺失）。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）有牙髓炎治疗史，虽无疼痛，但偶有咬合不适。
（2）36有颊 窝洞，牙冠褐色（塑化治疗后牙齿变色）和继发龋，洞底余留垫底材料。
（3）冷试（－），热试（－）；叩诊（±）。
（4）X线片示36近中髓顶未去全，导致髓腔近中及近中根管口余留残髓组织发生根尖慢性感染；表现在近中根尖部约有1cm大小圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常。
3.主诉疾病的鉴别诊断
（1）与根尖周囊肿鉴别：①小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时可见患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，牙龈颜色正常，扪时有乒乓球感，有弹性。②X线片示根尖周病变圆形透射区周围被一圈骨白线包绕。
（2）与慢性根尖周脓肿鉴别：①反复肿胀病史，牙龈或皮肤形成窦道口；②X线片示根尖周不规则形透射影，边界不清，周围骨质呈云雾状。
4.非主诉疾病的进一步的检查
（1）患者应查血糖、血脂。
（2）全口常规牙周检查。
（3）拍全口牙片。
（4）46X线片示：近中根纵裂，根尖暗影边界清，无白线。
5.主诉疾病的治疗原则
（1）36行根管治疗术。
（2）因为牙冠为褐色，可能原来是塑化治疗，如果根管不通，可考虑再次塑化治疗观察，若形成窦道可行根尖切除和倒充填术。
6.全口其他疾病的治疗设计
（1）请内分泌、心血管内科诊治全身疾病。
（2）全口基础治疗。
（3）46远中根行根管治疗后近中牙半切术。
（4）16、17、46近中择期义齿修复。
【病例得分与失分要点】
1．主诉疾病的诊断方面出错较多
（1）多数诊断为36充填物脱落，也有个别诊断为36补牙材料脱落或着色牙都是错误的，因为主诉仅仅是一个表现，不是病变的实质。
（2）还有诊断36继发龋、残髓炎或牙髓坏死，虽然是诊断名词，但不是疾病的最终状态，反映不出疾病的严重程度。
（3）也有的诊断为根尖周炎或根尖周囊肿，但因概念不清而诊断不准确。
（4）诊断中不写牙位。
2．非主诉疾病的诊断只诊断了46慢性尖周炎，对近中根纵裂、牙列缺损和糖尿病牙周炎几乎都没答。
3．由于诊断错误导致主诉疾病的诊断依据的答题错误
（1）多数只强调有治疗史、充填物脱落和继发龋，冷试（－），热试（－）。
（2）忽略了牙冠褐色，叩诊可疑。
（3）忽略了X线片示36近中髓顶未去全，近中根尖部约有1cm大小圆形的、边界清的暗影。
4．主诉疾病的鉴别诊断的答题失分如下：
（1）因诊断继发龋而与深龋鉴别。
（2）因牙冠褐色，与氟牙症和釉质发育不全鉴别。
（3）因诊断为残髓炎或牙髓坏死，与深龋及慢性牙髓炎鉴别。
（4）与慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿X线片鉴别出现以下问题：①慢性根尖周脓肿透射区边界没有描述出来；②根尖圆形透射影周围被一圈骨白线包绕是根尖周囊肿的X线表现，但作为慢性根尖周脓肿的X线表现回答。
5．非主诉疾病的进一步的检查忽略了全身疾病的检查和全口常规牙周检查。
6．X线片示只答了46根尖暗影边界清，无白线，没看出根裂，有的回答'近中根尖部内吸收'也是错误的。
7．主诉疾病的治疗原则基本回答36根管治疗术是正确的。多数失分是因为，没有回答如果根管不通考虑塑化治疗观察，或如果形成窦道可行根尖切除和倒充填术，因为此牙是治疗过的牙，有可能出现的问题要向患者告知我们解决的办法。

解析： 暂无解析