正确答案:
基本资料:马某,男,45岁,已婚,干部 。于2013年5月18日前来我院就诊 。
主诉:腹胀、隐痛,消瘦、食欲不振3年,加重3个月 。
现病史:自诉腹胀、隐痛,消瘦、食欲不振、厌油腻近3年 。无明显诱因从2009年3月开始,出现上述症状 。在县医院及市某医院检查,诊断慢性乙型肝炎,予口服抗病毒药物,及保肝降酶药,症状有所改善,近3个月来症状加重,并于右上腹触及包块,遂前来我院求治 。现症见:右上腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移,食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸,劳累后加重,时有干呕欲吐 。
既往史:既往体健 。
过敏史:否认药物及食物过敏史 。
家族史:否认家族史 。
其他情况:无特殊情况 。
体格检查:T36 .8℃,P78/min,R20/min,BP145/80mmHg 。
发育正常,营养中等,神清合作,精神不振 。面色苍黄,眼睑结膜色淡,舌质淡有瘀斑,苔薄白,脉虚弱涩 。心肺未见异常 。腹部平坦,肝脏于肋下2指可触及,质如触鼻尖,有压痛,表面不光滑,可见肝掌,蜘蛛痣,双下肢轻度水肿 。生理反射存在,病理反射未引出 。
辅助检查:血常规:WBC3 .1×10/L,N60%,L35%,RBC2 .7×10/L,Hb76g/L,Plt80×10/L;肝功能化验:谷丙转氨酶145U/L,谷草转氨酶160U/L,谷氨酰转移酶78U/L 。B超显示:肝硬化 。
中医辨病辨证依据:患者右上腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移,食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸,劳累后加重,时有干呕欲吐等为主要表现,可诊断为积聚 。舌质淡,有瘀斑,苔薄白,脉虚弱涩,辨证为正虚瘀结证 。
病因病机分析:患者久病,邪盛正衰,中气失运,瘀血内阻,新血难生,精血亏耗,而见腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移;肝脾两虚,运化转输水谷精微不利,而见食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸;舌质淡,有瘀斑,苔薄白,脉虚弱涩为正虚瘀结之象 。
西医诊断依据:
1.腹胀、隐痛,消瘦、食欲不振3年,加重3个月 。
2.主症:右上腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移,食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸,劳累后加重,时有干呕欲吐 。
3.查体:面色萎黄色暗,眼睑结膜色淡 。腹部平坦,肝脏于肋下2指可触及,质韧如触鼻尖,有压痛,表面不光滑,可见肝掌、蜘蛛痣,双下肢轻度水肿 。
4.辅助检查:血常规:WBC3 .1×10/L,N60%,L35%,RBC2 .7×10/L,Hb76g/L,Ph80×10/L;肝功能化验:谷丙转氨酶145U/L,谷草转氨酶160U/L,谷氨酰转移酶78U/L 。B超显示:肝硬化 。
西医鉴别诊断:与原发性肝癌鉴别 。原发性肝癌肝脏呈进行性增大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度压痛 。可有肝硬化征象,如甲胎蛋白>400μg/L持续4周或甲胎蛋白>200μg/L持续8周,可明确诊断 。
诊断:
中医诊断:积证(正虚瘀结)
西医诊断:1.肝硬化
2.慢性乙型肝炎
治法:补益气血,活血化瘀 。
方药:八珍汤合化积丸加减 。
人参6g,白术15g,茯苓15g,当归10g,川芎6g,赤、白芍各10g,熟地黄10g,三棱9g,莪术9g,五灵脂10g,苏木6g,阿魏6g,海浮石20g,瓦楞子20g,香附15g,槟榔6g 。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次 。
调护:清淡饮食,忌辛辣油腻 。
西医治疗原则:
1.一般治疗
(1)休息:肝功能代偿者,宜适当减少活动 。失代偿期患者应以卧床休息为主 。
(2)饮食:一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜 。
(3)支持疗法 。
2.药物治疗目前无特效药,不宜滥用药物,否则将加重肝脏负担而适得其反 。
(1)补充各种维生素 。
(2)保护肝细胞的药物:如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵(水飞蓟素片)、肌苷等、10%葡萄糖液内加入维生素C、维生素B、氯化钾、可溶性胰岛素 。
解析:
基本资料:马某,男,45岁,已婚,干部 。于2013年5月18日前来我院就诊 。
主诉:腹胀、隐痛,消瘦、食欲不振3年,加重3个月 。
现病史:自诉腹胀、隐痛,消瘦、食欲不振、厌油腻近3年 。无明显诱因从2009年3月开始,出现上述症状 。在县医院及市某医院检查,诊断慢性乙型肝炎,予口服抗病毒药物,及保肝降酶药,症状有所改善,近3个月来症状加重,并于右上腹触及包块,遂前来我院求治 。现症见:右上腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移,食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸,劳累后加重,时有干呕欲吐 。
既往史:既往体健 。
过敏史:否认药物及食物过敏史 。
家族史:否认家族史 。
其他情况:无特殊情况 。
体格检查:T36 .8℃,P78/min,R20/min,BP145/80mmHg 。
发育正常,营养中等,神清合作,精神不振 。面色苍黄,眼睑结膜色淡,舌质淡有瘀斑,苔薄白,脉虚弱涩 。心肺未见异常 。腹部平坦,肝脏于肋下2指可触及,质如触鼻尖,有压痛,表面不光滑,可见肝掌,蜘蛛痣,双下肢轻度水肿 。生理反射存在,病理反射未引出 。
辅助检查:血常规:WBC3 .1×10/L,N60%,L35%,RBC2 .7×10/L,Hb76g/L,Plt80×10/L;肝功能化验:谷丙转氨酶145U/L,谷草转氨酶160U/L,谷氨酰转移酶78U/L 。B超显示:肝硬化 。
中医辨病辨证依据:患者右上腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移,食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸,劳累后加重,时有干呕欲吐等为主要表现,可诊断为积聚 。舌质淡,有瘀斑,苔薄白,脉虚弱涩,辨证为正虚瘀结证 。
病因病机分析:患者久病,邪盛正衰,中气失运,瘀血内阻,新血难生,精血亏耗,而见腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移;肝脾两虚,运化转输水谷精微不利,而见食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸;舌质淡,有瘀斑,苔薄白,脉虚弱涩为正虚瘀结之象 。
西医诊断依据:
1.腹胀、隐痛,消瘦、食欲不振3年,加重3个月 。
2.主症:右上腹胀隐痛,痛处有包块,固定不移,食少纳呆,胸腔痞满,嗜睡,肢倦乏力,气短心悸,劳累后加重,时有干呕欲吐 。
3.查体:面色萎黄色暗,眼睑结膜色淡 。腹部平坦,肝脏于肋下2指可触及,质韧如触鼻尖,有压痛,表面不光滑,可见肝掌、蜘蛛痣,双下肢轻度水肿 。
4.辅助检查:血常规:WBC3 .1×10/L,N60%,L35%,RBC2 .7×10/L,Hb76g/L,Ph80×10/L;肝功能化验:谷丙转氨酶145U/L,谷草转氨酶160U/L,谷氨酰转移酶78U/L 。B超显示:肝硬化 。
西医鉴别诊断:与原发性肝癌鉴别 。原发性肝癌肝脏呈进行性增大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度压痛 。可有肝硬化征象,如甲胎蛋白>400μg/L持续4周或甲胎蛋白>200μg/L持续8周,可明确诊断 。
诊断:
中医诊断:积证(正虚瘀结)
西医诊断:1.肝硬化
2.慢性乙型肝炎
治法:补益气血,活血化瘀 。
方药:八珍汤合化积丸加减 。
人参6g,白术15g,茯苓15g,当归10g,川芎6g,赤、白芍各10g,熟地黄10g,三棱9g,莪术9g,五灵脂10g,苏木6g,阿魏6g,海浮石20g,瓦楞子20g,香附15g,槟榔6g 。
服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次 。
调护:清淡饮食,忌辛辣油腻 。
西医治疗原则:
1.一般治疗
(1)休息:肝功能代偿者,宜适当减少活动 。失代偿期患者应以卧床休息为主 。
(2)饮食:一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜 。
(3)支持疗法 。
2.药物治疗目前无特效药,不宜滥用药物,否则将加重肝脏负担而适得其反 。
(1)补充各种维生素 。
(2)保护肝细胞的药物:如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵(水飞蓟素片)、肌苷等、10%葡萄糖液内加入维生素C、维生素B、氯化钾、可溶性胰岛素 。