病例摘要：
男性，30岁，乏力伴全身酸痛1周，发热伴出血倾向3天来诊 。
患者1周前无明显诱因开始乏力伴全身酸痛，给一般抗感冒治疗无效，3天来发热达38℃左右，轻度咳嗽，无痰，刷牙时牙龈出血来诊，病后进食减少，睡眠差 。既往体健，无过敏史 。
查体：T38 .5℃，P92次／分，R20次／分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺未触及，胸骨轻压痛，肺叩诊清音，右下肺可闻及少许湿性啰音，心率92次／分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿 。
实验室检查：血常规：Hb70g/L，网织红细胞0 .003，WBC3 .4×10 /L，原幼细胞占50%，血小板29×10 /L;尿常规（-），粪常规（-） 。

正确答案：

分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性白血病、肺部感染 。
诊断依据：
(1)急性白血病：①急性发病，有发热和出血表现；②查体：皮肤出血点、胸骨压痛(+)；③化验：Hb、WBC和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞 。
(2)肺部感染：①咳嗽，发热38 .5℃；②查体发现右下肺有湿性啰音 。
2．鉴别诊断
(1)白血病类型鉴别：鉴别要点：①临床表现可不同，急性单核细胞白血病常有牙龈肿胀，急性淋巴细胞白血病常有淋巴结肿大等；②主要鉴别是依靠细胞组织化学染色检查、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查 。
(2)骨髓增生异常综合征(MDS)：可呈全血细胞减少，分类见幼稚细胞，骨髓有病态造血，但一般胸骨无压痛，骨髓中原始细胞<30%（现在WHO规定<20%） 。
(3)再生障碍性贫血：呈全血细胞减少，但临床上无白血病细胞浸润的表现，胸骨无压痛，外周血涂片不会见到原幼细胞，骨髓检查可鉴别 。
3．进一步检查
(1)骨髓检查及细胞组织化学染色检查：骨髓中原始细胞应≥30%(现在WHO规定≥20%) 。细胞组织化学染色检查有助于确定急性白血病的类型 。
(2)染色体和融合基因：有助于确定急性白血病的类型和判断预后 。
(3)胸部X线片：观察和确定肺部感染情况 。
(4)痰培养加药物敏感试验：可发现致病菌，并指导选用抗生素 。
(5)腹部B超：观察肝脾和腹腔淋巴结有无因白血病细胞浸润而引起的肿大 。
(6)凝血象：观察有无因白血病细胞浸润而引起的凝血异常 。
(7)肝肾功能：以备化疗 。
4．治疗方案
(1)支持、对症治疗：包括抗生素控制感染，常首选广谱经验抗生素 。
(2)化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案，急性淋巴细胞白血病一般首选DVLP方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松），急性非淋巴细胞白血病一般首选DA方案（柔红霉素和阿糖胞苷），急性早幼粒细胞白血病一般首选维A酸和（或）亚砷酸 。
(3)有条件者完全缓解后进行骨髓移植 。

解析：

分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性白血病、肺部感染 。
诊断依据：
(1)急性白血病：①急性发病，有发热和出血表现；②查体：皮肤出血点、胸骨压痛(+)；③化验：Hb、WBC和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞 。
(2)肺部感染：①咳嗽，发热38 .5℃；②查体发现右下肺有湿性啰音 。
2．鉴别诊断
(1)白血病类型鉴别：鉴别要点：①临床表现可不同，急性单核细胞白血病常有牙龈肿胀，急性淋巴细胞白血病常有淋巴结肿大等；②主要鉴别是依靠细胞组织化学染色检查、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查 。
(2)骨髓增生异常综合征(MDS)：可呈全血细胞减少，分类见幼稚细胞，骨髓有病态造血，但一般胸骨无压痛，骨髓中原始细胞<30%（现在WHO规定<20%） 。
(3)再生障碍性贫血：呈全血细胞减少，但临床上无白血病细胞浸润的表现，胸骨无压痛，外周血涂片不会见到原幼细胞，骨髓检查可鉴别 。
3．进一步检查
(1)骨髓检查及细胞组织化学染色检查：骨髓中原始细胞应≥30%(现在WHO规定≥20%) 。细胞组织化学染色检查有助于确定急性白血病的类型 。
(2)染色体和融合基因：有助于确定急性白血病的类型和判断预后 。
(3)胸部X线片：观察和确定肺部感染情况 。
(4)痰培养加药物敏感试验：可发现致病菌，并指导选用抗生素 。
(5)腹部B超：观察肝脾和腹腔淋巴结有无因白血病细胞浸润而引起的肿大 。
(6)凝血象：观察有无因白血病细胞浸润而引起的凝血异常 。
(7)肝肾功能：以备化疗 。
4．治疗方案
(1)支持、对症治疗：包括抗生素控制感染，常首选广谱经验抗生素 。
(2)化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案，急性淋巴细胞白血病一般首选DVLP方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松），急性非淋巴细胞白血病一般首选DA方案（柔红霉素和阿糖胞苷），急性早幼粒细胞白血病一般首选维A酸和（或）亚砷酸 。
(3)有条件者完全缓解后进行骨髓移植 。