男性，66岁 。突发胸痛伴大汗、呕吐2小时 。
患者2小时前与邻居发生口角，情绪激动时突发前胸闷痛，持续30分钟，并向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能缓解；随之出现气短，恶心，呕吐2次胃内容物，伴大汗，急来院就诊 。既往有高血压10年，长期服用降压药物治疗，血压波动在140~180/86~100mmHg 。无胃病、肝病史 。吸烟30年，每天20~30支，少量饮酒 。否认高血压家族史 。
查体：T37℃，P98次／分，R18次／分，BP150/96mmHg 。痛苦面容，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大 。双肺呼吸音清晰 。心界不大，心率98次／分，律齐，A >P ，心音稍低，未闻及心脏杂音 。腹平软，无压痛，肝脾未触及 。双下肢无水肿 。
实验室检查：入院即刻采血，肌钙蛋白测定阴性 。
心电图：V ~V 导联ST段弓背向上抬高0 .5mV 。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 。

正确答案：

1．初步诊断
(1)冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级） 。(2)高血压3级（很高危） 。
2．诊断依据
(1)冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）：
①老年男性，急性发病，有高血压病史及吸烟史 。
②情绪激动时发作胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油后不缓解，伴恶心、呕吐及大汗 。
③查体：痛苦面容，心音稍低 。
④心电图：V~V导联ST段抬高 。
⑤心功能Ⅰ级（Killip分级）：双肺呼吸音清晰 。
(2)高血压3级（很高危）：
①高血压史10年，最高血压180/100mmHg，为3级 。
②吸烟史，合并心肌梗死 。
3．鉴别诊断
①心绞痛；②急性肺栓塞；③主动脉夹层；④急性胆道疾病 。
4．进一步检查
①监测心肌坏死标记物及心电图变化 。②肝、肾功能，电解质，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能 。③超声心动图；④胸部X线片，腹部B超；⑤必要时行冠状动脉造影 。
5．治疗原则
①卧床休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟 。②解除疼痛（如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等） 。③抗凝及抗血小板聚集药物治疗 。④心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗） 。⑤长期降压治疗 。⑥对症治疗 。⑦冠心病二级预防 。

解析：

1．初步诊断
(1)冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级） 。(2)高血压3级（很高危） 。
2．诊断依据
(1)冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）：
①老年男性，急性发病，有高血压病史及吸烟史 。
②情绪激动时发作胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油后不缓解，伴恶心、呕吐及大汗 。
③查体：痛苦面容，心音稍低 。
④心电图：V~V导联ST段抬高 。
⑤心功能Ⅰ级（Killip分级）：双肺呼吸音清晰 。
(2)高血压3级（很高危）：
①高血压史10年，最高血压180/100mmHg，为3级 。
②吸烟史，合并心肌梗死 。
3．鉴别诊断
①心绞痛；②急性肺栓塞；③主动脉夹层；④急性胆道疾病 。
4．进一步检查
①监测心肌坏死标记物及心电图变化 。②肝、肾功能，电解质，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能 。③超声心动图；④胸部X线片，腹部B超；⑤必要时行冠状动脉造影 。
5．治疗原则
①卧床休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟 。②解除疼痛（如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等） 。③抗凝及抗血小板聚集药物治疗 。④心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗） 。⑤长期降压治疗 。⑥对症治疗 。⑦冠心病二级预防 。