病例摘要：张某，男性，79岁 。2014年8月23日初诊 。患者自诉半年前受凉后右足趾末端出现发凉、怕冷、麻木，继之感疼痛，初时未予诊治 。不久，出现间歇性跛行，休息后症状消失，曾到某医院门诊，考虑脉管炎，予中药治疗后，上症稍有缓解 。但15天前突感右足趾疼痛加剧，夜间尤甚，难以入寐，小趾末节皮肤迅速变黑，口干欲饮，大便干结，小便短赤 。舌红，苔黄，脉弦细数 。刻下症见右足趾末端发凉、疼痛，小趾末节皮肤干黑，口干欲饮，纳眠差，小便短赤，大便干结 。查体：T37℃，P92次/分，R21次/分，BP140/90mmHg 。形体适中，平卧位，全身皮肤干燥，浅表淋巴结不肿大 。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。肝脾（-），双肾区无叩击痛 。双小腿肌肉萎缩，趾甲增厚变形，右足小趾末节皮肤发黑，干瘪，足趾、足背皮温降低，右足背动脉搏动消失 。左足皮温稍低，左足背动脉搏动减弱 。实验室检查：①血脂：TG2 .9mmol/L，LDH-C4 .8mmol/L 。②空腹血糖：4 .6mmol/L 。③心电图：ST-T段下移 。④眼底检查：眼底动脉硬化 。⑤右下肢动脉血管造影：股动脉、腘动脉壁有虫蚀样改变，足背动脉管腔狭窄 。答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治 。2．鉴别诊断：请与血栓闭塞性脉管炎相鉴别 。

正确答案：

中医辨病辨证依据：
四肢为诸阳之末，得阳气而温 。病人因年老脾气不健、肾阳不足，不能温养四肢，患足末端复因感受寒邪，致气血凝滞，经络阻塞，故患足末端发凉、麻木、怕冷、间歇性跛行；不通则痛，故出现疼痛；寒邪久蕴，郁而化热，热胜肉腐，故患趾末节坏死变黑；热邪伤阴，阴虚火旺，故皮肤干燥、口干欲饮、便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数为热毒炽盛伤阴之象 。
西医诊断依据：
病人为79岁老年人；既往有冠心病、高脂血症病史；右下肢有发凉、麻木、怕冷、间歇性跛行、干性坏疽等缺血性表现；双足皮温降低，足背动脉搏动消失，左足背动脉搏动减弱；血管造影检查可见阳性结果 。
西医鉴别诊断：
血栓闭塞性脉管炎：本病多见于男性青壮年，90%以上病人有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中、小型动、静脉的闭塞性疾病 。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等 。约有40%病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎 。脉管炎者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等 。动脉造影可见动脉呈节段性狭窄或闭塞状态，病变近、远端动脉光滑、平整，无扭曲及扩张段 。根据发病年龄、部位及造影所见诊断 。
诊断：
中医疾病诊断：脱疽
中医证候诊断：热毒蕴结证
西医诊断：下肢动脉硬化性闭塞症
中医治法：清热解毒，利湿通络
方剂：四妙勇安汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
黄芪20g；石斛10g；当归12g；紫花地丁10g；太子参12g；金银花20g；牛膝10g；蒲公英15g；玄参12g；甘草6g；赤芍15g；丹参15g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）
降血脂、改善血压、改善血液高凝状态、促进侧支循环形成 。
1．非手术治疗：尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定 。另外，对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法，可以得到很好的临床治疗效果 。
2．手术治疗 。

解析：

中医辨病辨证依据：
四肢为诸阳之末，得阳气而温 。病人因年老脾气不健、肾阳不足，不能温养四肢，患足末端复因感受寒邪，致气血凝滞，经络阻塞，故患足末端发凉、麻木、怕冷、间歇性跛行；不通则痛，故出现疼痛；寒邪久蕴，郁而化热，热胜肉腐，故患趾末节坏死变黑；热邪伤阴，阴虚火旺，故皮肤干燥、口干欲饮、便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数为热毒炽盛伤阴之象 。
西医诊断依据：
病人为79岁老年人；既往有冠心病、高脂血症病史；右下肢有发凉、麻木、怕冷、间歇性跛行、干性坏疽等缺血性表现；双足皮温降低，足背动脉搏动消失，左足背动脉搏动减弱；血管造影检查可见阳性结果 。
西医鉴别诊断：
血栓闭塞性脉管炎：本病多见于男性青壮年，90%以上病人有吸烟史，它是一种慢性、周期性加剧的全身中、小型动、静脉的闭塞性疾病 。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等 。约有40%病人在发病的早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎 。脉管炎者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等 。动脉造影可见动脉呈节段性狭窄或闭塞状态，病变近、远端动脉光滑、平整，无扭曲及扩张段 。根据发病年龄、部位及造影所见诊断 。
诊断：
中医疾病诊断：脱疽
中医证候诊断：热毒蕴结证
西医诊断：下肢动脉硬化性闭塞症
中医治法：清热解毒，利湿通络
方剂：四妙勇安汤加减
药物组成、剂量及煎服法：
黄芪20g；石斛10g；当归12g；紫花地丁10g；太子参12g；金银花20g；牛膝10g；蒲公英15g；玄参12g；甘草6g；赤芍15g；丹参15g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）
降血脂、改善血压、改善血液高凝状态、促进侧支循环形成 。
1．非手术治疗：尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定 。另外，对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法，可以得到很好的临床治疗效果 。
2．手术治疗 。