【病例摘要】赵某，女，69岁，离休干部 。于2013年5月10日就诊 。
患者昨日喝排骨汤后出现右上腹痛，向右肩胛放射，多次呕吐，呕吐物为胃内容物以及黄绿色液体 。此后不能进食，食入即吐 。并伴有发热，无寒战，无呕血、黑便，无里急后重，皮肤黏膜无黄染 。今为进一步诊治来院 。舌质红，苔黄腻，脉滑数 。既往有高血压病、胆囊炎，胆结石史，有阑尾切除术史；无食物中毒史，对青霉素、磺胺类药物过敏，否认家族遗传病史 。查体：T37 .5℃，P91/min，R20/min，BP140/80mmHg 。发育正常，急性痛苦面容，营养中等，神志清楚，查体合作 。巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大 。头颈未见异常，心肺（-） 。腹部平坦，右下腹有一长约5cm的手术瘢痕，右上腹压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块 。Murphy征(+) 。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性 。肠鸣音4/min 。辅助检查：血常规：Hb115g/L，WBC15 .6×10 /L，N80% 。腹部彩超示：胆囊11 .8cm×5 .5cm，壁厚0 .3cm，囊内可见多个大小不等的强回声团，后方有声影，最大直径约1 .2cm，肝、胰、脾、双肾大小形态正常 。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：赵某，女，69岁，离休干部 。于2013年5月10日就诊 。
主诉：右上腹疼痛伴呕吐1天 。
现病史：患者昨日喝排骨汤后出现右上腹痛，向右肩胛放射，多次呕吐，呕吐物为胃内容物以及黄绿色液体 。此后不能进食，食入即吐 。并伴有发热，无寒战，无呕血、黑便，无里急后重，皮肤黏膜无黄染 。今为进一步诊治来我院 。
既往史：既往有高血压病、胆囊炎、胆结石史，有阑尾切除术史 。
过敏史：青霉素、磺胺类药物过敏 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T37 .5℃，P91/min，R20/min，BP140/80mmHg 。
一般情况：神清，精神可，急性病容，查体合作 。舌质红，苔黄腻，脉滑数 。
皮肤黏膜淋巴结：无异常 。
头颈部：无异常 。
胸腹部：心肺未见异常 。腹部平坦，右下腹有一长约5cm的手术瘢痕，右上腹压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块 。Murphy征(+) 。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性 。肠鸣音4/min 。
脊柱四肢：脊柱无异常 。双下肢水肿 。
神经系统：无异常 。
实验室检查：血常规Hb115g/L，WBC15 .6×10/L，N80% 。
B型超声波检查：腹部彩超示：胆囊11 .8cm×5 .5cm，壁厚0 .3cm，囊内可见多个大小不等的强回声团，后方有声影，最大直径约1 .2cm，肝、胰、脾、双肾大小形态正常 。
中医辨病辨证依据：根据患者右上腹痛，向右肩胛放射，多次呕吐，中医诊断为腹痛 。依据患者右上腹疼痛伴呕吐，无呕血、黑便，无里急后重，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨为湿热壅滞证 。
病因病机分析：饮食不节，损伤脾胃，运化失司，肥甘厚味，聚湿生热，蕴蓄肠胃，腑气不通 。
西医诊断依据：
1．老年女性患者，69岁；
2．患者因昨晚喝排骨汤后出现右上腹痛，有右肩胛放射痛，多次呕吐，呕吐为胃内容物及黄绿色液体 。此后不能进饮食，食入即吐，无寒战，有发热 。
3．体格检查：体温：37 .5℃，神志清楚，痛苦面容，查体合作 。心肺（-） 。右上腹压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(+) 。肝双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性 。肠鸣音4/min 。
4．辅助检查：血常规：Hb115g/L，WBC15 .6×10/L，N80% 。B型超声波检查：腹部彩超示：胆囊11 .8cm×5 .5cm，壁厚0 .3cm，囊内可见多个大小不等的强回声团，后方有声影，最大直径约1 .2cm 。
西医鉴别诊断：
1．急性胆管炎 起病急、发展快，常可继发急性胆囊炎，主要表现为绝大多数有上腹或右上腹持续性腹痛伴阵发性加剧，并向右肩背放射；绝大多数患者有弛张热、寒战，个别病例体温不升；部分患者可发生休克或精神神经症状；绝大多数患者可有不同程度的黄疸；上腹及右上腹压痛、反跳痛、肌紧张及肝区叩击痛；白细胞计数显著增高、中性粒细胞增高伴核左移；B超示胆总管增粗、管壁毛糙，或可见胆总管下端有结石回声影 。
2．消化性溃疡急性穿孔 突发性上腹刀刺样剧痛，很快波及全腹，常早期出现休克，腹肌紧张如板状，X线检查可见膈下游离气体 。患者有溃疡病史或有促成复发加重的确切病因 。穿孔较小者易混淆，但Murphy征阴性可鉴别 。
3．高位急性阑尾炎 可有右上腹痛，但疼痛常渐进性的持续性疼痛，多无阵发性疼痛，可有自脐周、上腹痛转移而来的过程，结肠充气试验阳性 。B超检查胆囊无异常 。
4．右上尿路结石绞痛 突发右腰部绞痛，旋向右下腹发射，呈阵发性，间歇期如常人 。右肾区叩痛，绞痛后血尿，X线检查见结石影可资鉴别 。
5．急性胰腺炎 疼痛较剧烈，主要在上腹或左上腹，可呈带状疼痛，向左肩部放射，血尿淀粉酶测定值增高可确诊 。急性胆囊炎合并胰腺炎时，多因有两病的症状、体征和辅助检查 。
6．原发性肝癌破裂 剧烈的右上腹疼痛，但多有慢性乙型肝炎或肝硬化史，多呈恶病质，检查肝脏可明显肿大，可触及肿块，腹腔穿刺可获血性、胆汁性液；血清甲胎蛋白检测为阳性，B超或CT检查肝内有占位性病变 。
诊断：
中医诊断：腹痛（湿热壅滞）
西医诊断：急性胆道感染
治法：通腑泄热，利湿止痛 。
方药：大承气汤合枳实导滞丸 。
大黄10g，芒硝10g，厚朴9g，枳实10g，栀子10g，黄芩9g，泽泻10g，白术12g，茯苓10g 。
服法：水煎服，日1剂，每次200ml，每日2次 。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣、肥甘厚味 。
西医治疗原则：
1．低脂饮食或禁食，纠正水、电解质和酸碱平衡失调 。
2．抗感染 。
3．解痉止痛 。
4．利胆 。
5．病情危重者可酌情应用激素 。
6．手术治疗 手术指征有：药物治疗无效、症状加重者；有寒战、高热、白细胞20×10/L以上，胆囊肿大，明显压痛者；胆囊坏疽穿孔或有腹膜炎者；老年患者，症状重，可能发生穿孔者，手术方法有腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术 。

解析：

基本资料：赵某，女，69岁，离休干部 。于2013年5月10日就诊 。
主诉：右上腹疼痛伴呕吐1天 。
现病史：患者昨日喝排骨汤后出现右上腹痛，向右肩胛放射，多次呕吐，呕吐物为胃内容物以及黄绿色液体 。此后不能进食，食入即吐 。并伴有发热，无寒战，无呕血、黑便，无里急后重，皮肤黏膜无黄染 。今为进一步诊治来我院 。
既往史：既往有高血压病、胆囊炎、胆结石史，有阑尾切除术史 。
过敏史：青霉素、磺胺类药物过敏 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T37 .5℃，P91/min，R20/min，BP140/80mmHg 。
一般情况：神清，精神可，急性病容，查体合作 。舌质红，苔黄腻，脉滑数 。
皮肤黏膜淋巴结：无异常 。
头颈部：无异常 。
胸腹部：心肺未见异常 。腹部平坦，右下腹有一长约5cm的手术瘢痕，右上腹压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块 。Murphy征(+) 。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性 。肠鸣音4/min 。
脊柱四肢：脊柱无异常 。双下肢水肿 。
神经系统：无异常 。
实验室检查：血常规Hb115g/L，WBC15 .6×10/L，N80% 。
B型超声波检查：腹部彩超示：胆囊11 .8cm×5 .5cm，壁厚0 .3cm，囊内可见多个大小不等的强回声团，后方有声影，最大直径约1 .2cm，肝、胰、脾、双肾大小形态正常 。
中医辨病辨证依据：根据患者右上腹痛，向右肩胛放射，多次呕吐，中医诊断为腹痛 。依据患者右上腹疼痛伴呕吐，无呕血、黑便，无里急后重，舌质红，苔黄腻，脉滑数，辨为湿热壅滞证 。
病因病机分析：饮食不节，损伤脾胃，运化失司，肥甘厚味，聚湿生热，蕴蓄肠胃，腑气不通 。
西医诊断依据：
1．老年女性患者，69岁；
2．患者因昨晚喝排骨汤后出现右上腹痛，有右肩胛放射痛，多次呕吐，呕吐为胃内容物及黄绿色液体 。此后不能进饮食，食入即吐，无寒战，有发热 。
3．体格检查：体温：37 .5℃，神志清楚，痛苦面容，查体合作 。心肺（-） 。右上腹压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(+) 。肝双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性 。肠鸣音4/min 。
4．辅助检查：血常规：Hb115g/L，WBC15 .6×10/L，N80% 。B型超声波检查：腹部彩超示：胆囊11 .8cm×5 .5cm，壁厚0 .3cm，囊内可见多个大小不等的强回声团，后方有声影，最大直径约1 .2cm 。
西医鉴别诊断：
1．急性胆管炎 起病急、发展快，常可继发急性胆囊炎，主要表现为绝大多数有上腹或右上腹持续性腹痛伴阵发性加剧，并向右肩背放射；绝大多数患者有弛张热、寒战，个别病例体温不升；部分患者可发生休克或精神神经症状；绝大多数患者可有不同程度的黄疸；上腹及右上腹压痛、反跳痛、肌紧张及肝区叩击痛；白细胞计数显著增高、中性粒细胞增高伴核左移；B超示胆总管增粗、管壁毛糙，或可见胆总管下端有结石回声影 。
2．消化性溃疡急性穿孔 突发性上腹刀刺样剧痛，很快波及全腹，常早期出现休克，腹肌紧张如板状，X线检查可见膈下游离气体 。患者有溃疡病史或有促成复发加重的确切病因 。穿孔较小者易混淆，但Murphy征阴性可鉴别 。
3．高位急性阑尾炎 可有右上腹痛，但疼痛常渐进性的持续性疼痛，多无阵发性疼痛，可有自脐周、上腹痛转移而来的过程，结肠充气试验阳性 。B超检查胆囊无异常 。
4．右上尿路结石绞痛 突发右腰部绞痛，旋向右下腹发射，呈阵发性，间歇期如常人 。右肾区叩痛，绞痛后血尿，X线检查见结石影可资鉴别 。
5．急性胰腺炎 疼痛较剧烈，主要在上腹或左上腹，可呈带状疼痛，向左肩部放射，血尿淀粉酶测定值增高可确诊 。急性胆囊炎合并胰腺炎时，多因有两病的症状、体征和辅助检查 。
6．原发性肝癌破裂 剧烈的右上腹疼痛，但多有慢性乙型肝炎或肝硬化史，多呈恶病质，检查肝脏可明显肿大，可触及肿块，腹腔穿刺可获血性、胆汁性液；血清甲胎蛋白检测为阳性，B超或CT检查肝内有占位性病变 。
诊断：
中医诊断：腹痛（湿热壅滞）
西医诊断：急性胆道感染
治法：通腑泄热，利湿止痛 。
方药：大承气汤合枳实导滞丸 。
大黄10g，芒硝10g，厚朴9g，枳实10g，栀子10g，黄芩9g，泽泻10g，白术12g，茯苓10g 。
服法：水煎服，日1剂，每次200ml，每日2次 。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣、肥甘厚味 。
西医治疗原则：
1．低脂饮食或禁食，纠正水、电解质和酸碱平衡失调 。
2．抗感染 。
3．解痉止痛 。
4．利胆 。
5．病情危重者可酌情应用激素 。
6．手术治疗 手术指征有：药物治疗无效、症状加重者；有寒战、高热、白细胞20×10/L以上，胆囊肿大，明显压痛者；胆囊坏疽穿孔或有腹膜炎者；老年患者，症状重，可能发生穿孔者，手术方法有腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术 。