男性，75岁 。头昏、右侧肢体无力2小时 。患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重，到来院时已经不能移动 。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊 。既往有高血压史10年，血压波动在140~180/90~110mmhg，未规范服用降压药物治疗 。无血脂异常，无心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史 。无吸烟史 。查体：T36 .5℃，P82次／分，R18次／分，BP180/110mmHg 。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次／分，律齐，未闻及杂音 。腹部平软，肝脾肋下来触及 。神经系统：意识清晰，查体合作，吐词含糊、言语欠流利 。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏 。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能 。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性 。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退 。头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信号 。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 。

正确答案：

1．初步诊断
(1)急性左侧脑血栓形成；(2)高血压3级：很高危 。
2．诊断依据
(1)急性左侧脑血栓形成
①老年患者，未经规范治疗的高血压史 。
②急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木2小时 。
③安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重 。
④查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退 。
⑤头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号 。
(2)高血压3级（很高危）：未经规范治疗的高血压史，本次发病BP180/11OmmHg，本次诊断脑血栓形成 。
3．鉴别诊断
①脑出血；②脑栓塞；③颅内占位病变 。
4．进一步检查
①头颅MRI检查（条件许可时）或复查头颅CT 。②颅脑动脉血管CT成像(CTA)或MR成像(MRA)检查 。③血常规、凝血功能、血脂、血糖 。
5．治疗原则
①溶栓治疗；②控制血压、维持生命征稳定 。③抗血小板聚集治疗；④减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗 。⑤二级预防，康复锻炼 。

解析：

1．初步诊断
(1)急性左侧脑血栓形成；(2)高血压3级：很高危 。
2．诊断依据
(1)急性左侧脑血栓形成
①老年患者，未经规范治疗的高血压史 。
②急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木2小时 。
③安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重 。
④查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身痛觉减退 。
⑤头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号 。
(2)高血压3级（很高危）：未经规范治疗的高血压史，本次发病BP180/11OmmHg，本次诊断脑血栓形成 。
3．鉴别诊断
①脑出血；②脑栓塞；③颅内占位病变 。
4．进一步检查
①头颅MRI检查（条件许可时）或复查头颅CT 。②颅脑动脉血管CT成像(CTA)或MR成像(MRA)检查 。③血常规、凝血功能、血脂、血糖 。
5．治疗原则
①溶栓治疗；②控制血压、维持生命征稳定 。③抗血小板聚集治疗；④减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗 。⑤二级预防，康复锻炼 。