【病例摘要】李某，女，50岁，已婚，公务员，于2013年2月18日初诊 。患者于5年前开始出现心悸，气短，乏力，纳差，失眠健忘，面色无华 。常服朱砂安神丸，艾司唑伦（舒乐安定）等药（具体用量不详） 。平时精神欠佳，倦怠乏力 。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩 。查体：T36 .5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHg 。心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。舌质淡、苔薄白，脉细弱 。曾多次查心电图示：窦性心律，室性早搏 。其他均未见异常 。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：李某，女，50岁，已婚，公务员，于2013年2月18日初诊 。
主诉：心悸、气短5年，加重伴头晕目眩1周 。
现病史：患者于5年前开始出现心悸，气短，乏力，纳差，失眠健忘，面色无华 。常服朱砂安神丸，舒乐安定等药（具体用量不详） 。平时精神欠佳，倦怠乏力 。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩 。现症见：心悸，气短，头晕目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，纳差 。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压等病史 。
过敏史：否认食物、药物过敏史 。
其他情况：无特殊记载 。
体格检查：T36 .5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHg 。
一般情况：神清，面色无华 。舌质淡，苔薄白，脉细弱 。
皮肤黏膜淋巴结：无异常 。
头颈部：无异常 。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部无异常 。
脊柱四肢：无异常 。
神经系统：无异常 。
心电图示：窦性心律，窒性早搏 。
中医辨病辨证依据：依据心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，乏力，纳差，舌质淡、苔薄白，脉细弱，中医诊断为心悸，辨证为心血不足之证 。
病因病机分析：患者平日工作紧张，劳倦太过，暗耗心血，生化之源不足．脏腑功能失调，心血亏乏导致心神失养，搏动紊乱，发为心悸；心血虚，心失所养则气短，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，食欲差；血虚，脑失所养，则头晕、目眩，遇劳加重；舌质淡、苔薄白，脉细弱为心血不足之证 。
西医诊断依据：
1．心悸、气短5年，否认其他病史 。
2．临床表现：心悸，气短，头晕、目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，乏力，纳差 。
3．体征：心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。
4．辅助检查：心电图示：窦性心律，室性早搏 。
西医鉴别诊断：本病需与房性早搏鉴别 。室性期前收缩患者心电图出现提前发生的QRS波，宽大畸形，T波方向与QRS波群主波方向相反，常有完全代偿间歇 。房性早搏患者心电图出现提前发生的P波，与窦性P波形态不同，常有不完全代偿间歇，可以鉴别 。
诊断：
中医诊断：心悸（气血不足）
西医诊断：心律失常室性早搏
治法：补血养心，益气安神 。
方药：归脾汤加减 。
人参（单煎）6g，黄芪30g，白术10g，熟地10g，当归10g，龙眼肉10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁10g，木香10g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草10g 。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：调畅情志，忌食辛辣 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶、避免劳累，必要时给予镇静剂 。
2．药物治疗 如有感染病灶、心力衰竭等，应积极治疗原发病，可用于抑制室性期前收缩的药物有美西律、普罗帕酮等 。

解析：

基本资料：李某，女，50岁，已婚，公务员，于2013年2月18日初诊 。
主诉：心悸、气短5年，加重伴头晕目眩1周 。
现病史：患者于5年前开始出现心悸，气短，乏力，纳差，失眠健忘，面色无华 。常服朱砂安神丸，舒乐安定等药（具体用量不详） 。平时精神欠佳，倦怠乏力 。近1周来患者工作劳累上述症状加重伴头晕目眩 。现症见：心悸，气短，头晕目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，纳差 。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压等病史 。
过敏史：否认食物、药物过敏史 。
其他情况：无特殊记载 。
体格检查：T36 .5℃，P85/min，R20/min，BP120/80mmHg 。
一般情况：神清，面色无华 。舌质淡，苔薄白，脉细弱 。
皮肤黏膜淋巴结：无异常 。
头颈部：无异常 。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部无异常 。
脊柱四肢：无异常 。
神经系统：无异常 。
心电图示：窦性心律，窒性早搏 。
中医辨病辨证依据：依据心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，乏力，纳差，舌质淡、苔薄白，脉细弱，中医诊断为心悸，辨证为心血不足之证 。
病因病机分析：患者平日工作紧张，劳倦太过，暗耗心血，生化之源不足．脏腑功能失调，心血亏乏导致心神失养，搏动紊乱，发为心悸；心血虚，心失所养则气短，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，食欲差；血虚，脑失所养，则头晕、目眩，遇劳加重；舌质淡、苔薄白，脉细弱为心血不足之证 。
西医诊断依据：
1．心悸、气短5年，否认其他病史 。
2．临床表现：心悸，气短，头晕、目眩，失眠健忘，精神欠佳，倦怠乏力，面色无华，乏力，纳差 。
3．体征：心界不大，心率85/min，律不齐，可闻及早搏，6～8/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。
4．辅助检查：心电图示：窦性心律，室性早搏 。
西医鉴别诊断：本病需与房性早搏鉴别 。室性期前收缩患者心电图出现提前发生的QRS波，宽大畸形，T波方向与QRS波群主波方向相反，常有完全代偿间歇 。房性早搏患者心电图出现提前发生的P波，与窦性P波形态不同，常有不完全代偿间歇，可以鉴别 。
诊断：
中医诊断：心悸（气血不足）
西医诊断：心律失常室性早搏
治法：补血养心，益气安神 。
方药：归脾汤加减 。
人参（单煎）6g，黄芪30g，白术10g，熟地10g，当归10g，龙眼肉10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁10g，木香10g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草10g 。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：调畅情志，忌食辛辣 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶、避免劳累，必要时给予镇静剂 。
2．药物治疗 如有感染病灶、心力衰竭等，应积极治疗原发病，可用于抑制室性期前收缩的药物有美西律、普罗帕酮等 。