病历摘要
男性，48岁 。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天 。
患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射，同时伴有腹胀，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物 。服用法莫替丁及颠茄疼痛无缓解 。1天来症状加重，出现意识模糊，巩膜黄染，伴有胸闷、心悸，24小时尿量约400ml 。
既往史：患脂肪肝2年 。
查体：T 38 .5℃，P 116次／分，R20次／分，BP 80/50mmHg 。意识模糊，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率116次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音 。腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，以上腹为主，未触及包块，肝脾触及不满意，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征），双下肢无水肿 。
实验室检查：血WBC 18 .5×10 ／L，N 0 .90，L0 .10，PLT 350×10 ／L 。AST 58U/L，ALT 80U/L，血总胆红素34μmol/L，结合胆红素18μ mol/L，血肌酐160μmol/L，血淀粉酶280U/L（酶联法），血钙1 .6mmol/L，血糖12 .5mmol/L 。

正确答案：

初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性重症胰腺炎（出血性环死性胰腺炎）
2．休克
3．低钙血症
诊断依据：
1．病史：(1)饮酒后急性起病 。(2)临床表现：上腹痛，向腰部放射，服用抑酸药及解痉止痛药无效，伴体循环容量不足表现 。
2．查体：BP 80/50mmHg，发热，心动过速，全腹压痛及反跳痛阳性，上腹为主，肝区叩痛阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱 。
3．实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高(WBC 18 .5×10／L，N 0 .90) 。血淀粉酶、血糖升高(血淀粉酶280U/L，血糖12 .5mmol/L)，肝肾功能异常，血钙降低（1 .6mmol/L） 。
鉴别诊断
1．消化性溃疡合并穿孔
2．其他急腹症，如胆石病、胆囊炎及肝、脾破裂等
3．冠心病
进一步检查
1．C反应蛋白、血脂肪酶、血电解质，检测血、尿淀粉酶及血常规变化、血气分析 。
2．血心肌坏死标记物测定，如肌红蛋白、肌钙蛋白，磷酸肌酸激酶同工酶等；ECG 。
3．腹部B超，腹部CT或MRI，立位腹部X线平片 。
4．必要时，腹腔实验性穿刺，腹水淀粉酶等检查 。
治疗原则
1．转入重症监护病房，监测生命征及出入量 。
2．卧床休息，禁食水，胃肠减压、吸氧 。
3．营养支持，维持水、电及酸碱平衡 。
4．抑制胃酸、胰液及胰酶分泌，如抑酸药、生长抑素等 。
5．合理应用抗生素 。
6．中医中药及对症治疗 。
7．必要时，手术治疗 。

解析：

初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性重症胰腺炎（出血性环死性胰腺炎）
2．休克
3．低钙血症
诊断依据：
1．病史：(1)饮酒后急性起病 。(2)临床表现：上腹痛，向腰部放射，服用抑酸药及解痉止痛药无效，伴体循环容量不足表现 。
2．查体：BP 80/50mmHg，发热，心动过速，全腹压痛及反跳痛阳性，上腹为主，肝区叩痛阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱 。
3．实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高(WBC 18 .5×10／L，N 0 .90) 。血淀粉酶、血糖升高(血淀粉酶280U/L，血糖12 .5mmol/L)，肝肾功能异常，血钙降低（1 .6mmol/L） 。
鉴别诊断
1．消化性溃疡合并穿孔
2．其他急腹症，如胆石病、胆囊炎及肝、脾破裂等
3．冠心病
进一步检查
1．C反应蛋白、血脂肪酶、血电解质，检测血、尿淀粉酶及血常规变化、血气分析 。
2．血心肌坏死标记物测定，如肌红蛋白、肌钙蛋白，磷酸肌酸激酶同工酶等；ECG 。
3．腹部B超，腹部CT或MRI，立位腹部X线平片 。
4．必要时，腹腔实验性穿刺，腹水淀粉酶等检查 。
治疗原则
1．转入重症监护病房，监测生命征及出入量 。
2．卧床休息，禁食水，胃肠减压、吸氧 。
3．营养支持，维持水、电及酸碱平衡 。
4．抑制胃酸、胰液及胰酶分泌，如抑酸药、生长抑素等 。
5．合理应用抗生素 。
6．中医中药及对症治疗 。
7．必要时，手术治疗 。