【病例摘要】谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊 。
患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血 。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎 。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗 。因服后胃内不适，未能坚持服用 。为求中医治疗而来我院 。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧 。无呕吐及异常汗出等 。既往体健，否认肝炎、结核病史及药物过敏史，否认家族史，平素喜食肥甘 。查体：T37 .5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg 。神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳 。舌淡苔腻，脉濡软 。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛 。心肺未见异常 。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃 。血常规：WBC12 .1×10 /L，N81%，L19% 。尿常规：未见异常；粪常规：外观脓血便；镜检：白细胞(++)，红细胞(+) 。肝胆脾胰B超：未见异常 。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治）

正确答案：

基本资料：谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊 。
主诉：间断黏液血便，伴腹痛，里急后重1年 。
现病史：患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血 。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型 。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗 。因服后胃内不适，未能坚持服用 。为求中医治疗而来我院 。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧 。无呕吐及异常汗出等 。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史 。
过敏史：未发现 。
家族史：否认家族史 。
其他情况：素喜肥甘 。
体格检查：T37 .5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg 。
神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳 。舌淡苔腻，脉濡软 。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛 。颈软，气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃 。生理反射存在，病理反射未引出 。
辅助检查：血常规：WBC12 .1×10/L，N81%，L19% 。尿常规：未见异常 。粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+) 。肝胆脾胰B超：未见异常 。
中医辨病辨证依据：根据患者微发热，下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧 。舌淡苔腻，脉濡软等中医诊断为痢疾（休息痢），辨为正虚湿邪留恋之证 。
病因病机分析：下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故缠绵难愈，时发时止；脾胃虚弱，中阳不运故纳少，倦怠嗜卧；湿热留恋不去，病根未除，加之饮食不当，故腹痛，里急后重，大便夹有黏液 。苔腻不化，脉濡软乃湿热未尽，正气虚弱之证 。
西医诊断依据：
1．有慢性下痢史和饮食不当为诱因 。
2．下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧等 。
3．查体：T37 .5℃，左中下腹部压痛，肠鸣音活跃 。
4．辅助检查：粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+) 。血常规：WBC12 .1×10/L，N81%，L19% 。
西医鉴别诊断：本病需与阿米巴痢疾鉴别 。阿米巴痢疾病原为阿米巴原虫，发病呈散发性；全身症状轻，不发热，少有毒血症状；腹痛轻，无里急后重，多为右下腹压痛；粪便量多，暗红果酱样血便，腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体 。而本病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效 。结肠镜下可见肠黏膜出血点，质脆，接触易出血 。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠黏膜皱襞消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征 。
诊断：
中医诊断：痢疾（休息痢）
西医诊断：溃疡性结肠炎全结肠型慢性持续型
治法：温中清肠，调气化滞 。
方药：连理汤加减 。
人参9g，黄连6g，白术10g，干姜6g，甘草6g，木香10g，槟榔5g，大黄5g，云苓15g，薏苡仁20g 。
服法：水煎服，每日1剂 。每次150ml，每日2次 。
调护：节饮食，忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、进柔软、易消化、富含营养饮食，补充多种维生素 。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱 。
2．药物治疗 柳氮磺胺吡啶，1 .0g，口服，4/d，思密达，3．0g，口服，3/d，比特诺尔165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服药物加氢化可的松50～100mg，保留灌肠，1～2/d，出血严重者可加用止血药物 。中重型者可口服泼尼松40mg/d，或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，症状好转后逐步减量 。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染 。

解析：

基本资料：谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊 。
主诉：间断黏液血便，伴腹痛，里急后重1年 。
现病史：患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血 。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型 。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗 。因服后胃内不适，未能坚持服用 。为求中医治疗而来我院 。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧 。无呕吐及异常汗出等 。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史 。
过敏史：未发现 。
家族史：否认家族史 。
其他情况：素喜肥甘 。
体格检查：T37 .5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg 。
神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳 。舌淡苔腻，脉濡软 。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛 。颈软，气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃 。生理反射存在，病理反射未引出 。
辅助检查：血常规：WBC12 .1×10/L，N81%，L19% 。尿常规：未见异常 。粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+) 。肝胆脾胰B超：未见异常 。
中医辨病辨证依据：根据患者微发热，下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧 。舌淡苔腻，脉濡软等中医诊断为痢疾（休息痢），辨为正虚湿邪留恋之证 。
病因病机分析：下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故缠绵难愈，时发时止；脾胃虚弱，中阳不运故纳少，倦怠嗜卧；湿热留恋不去，病根未除，加之饮食不当，故腹痛，里急后重，大便夹有黏液 。苔腻不化，脉濡软乃湿热未尽，正气虚弱之证 。
西医诊断依据：
1．有慢性下痢史和饮食不当为诱因 。
2．下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧等 。
3．查体：T37 .5℃，左中下腹部压痛，肠鸣音活跃 。
4．辅助检查：粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+) 。血常规：WBC12 .1×10/L，N81%，L19% 。
西医鉴别诊断：本病需与阿米巴痢疾鉴别 。阿米巴痢疾病原为阿米巴原虫，发病呈散发性；全身症状轻，不发热，少有毒血症状；腹痛轻，无里急后重，多为右下腹压痛；粪便量多，暗红果酱样血便，腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体 。而本病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效 。结肠镜下可见肠黏膜出血点，质脆，接触易出血 。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠黏膜皱襞消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征 。
诊断：
中医诊断：痢疾（休息痢）
西医诊断：溃疡性结肠炎全结肠型慢性持续型
治法：温中清肠，调气化滞 。
方药：连理汤加减 。
人参9g，黄连6g，白术10g，干姜6g，甘草6g，木香10g，槟榔5g，大黄5g，云苓15g，薏苡仁20g 。
服法：水煎服，每日1剂 。每次150ml，每日2次 。
调护：节饮食，忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、进柔软、易消化、富含营养饮食，补充多种维生素 。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱 。
2．药物治疗 柳氮磺胺吡啶，1 .0g，口服，4/d，思密达，3．0g，口服，3/d，比特诺尔165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服药物加氢化可的松50～100mg，保留灌肠，1～2/d，出血严重者可加用止血药物 。中重型者可口服泼尼松40mg/d，或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，症状好转后逐步减量 。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染 。