肺心病的案例分析

正确答案：

1．概念：慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病 。
2．病因及发病机制
(1)支气管-肺疾病分为两类：①阻塞性疾病；②限制性疾病 。
(2)影响呼吸活动的疾病 。
(3)慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因 。
3．诊断及诊断依据
(1)主诉与病史
①年龄：患者多为老年人 。
②诱因：常有吸烟、寒冷、感染等 。
③症状
功能代偿期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难 。
功能失代偿期：肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭 。
(2)体征
①功能代偿期体检可见明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失 。听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻，有时只能在剑突下处听到 。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现 。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高 。
②功能失代偿期体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失 。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，水肿和腹水 。
(3)实验室检查
①X线检查：肺部变化：随病因而异，肺气肿最常见；肺动脉高压表现：肺动脉主干弧形突出，肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支；心脏变化：心脏呈垂直位，故早期心脏都不见增大 。右心室流出道增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出 。
②心电图检查：右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变 。
4．鉴别诊断
(1)冠心病：本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失 。
(2)风湿性心脏病：肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音，加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆 。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史，有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别 。
(3)原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎：前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音 。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别 。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别 。
(4)其他：昏迷状态：本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别 。
5．治疗原则
(1)缓解期治疗是防止肺心病发展的关键 。
(2)急性期治疗
①控制呼吸道感染：呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制 。目前主张联合用药 。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用 。
②改善呼吸功能：抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度(24%～35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等 。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等 。
③控制心力衰竭：轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失 。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制 。
④控制心律失常：除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等 。
⑤应用肾上腺皮质激素：在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用 。
⑥并发症的处理：并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗 。
⑦中医治疗：肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则 。

解析：

1．概念：慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病 。
2．病因及发病机制
(1)支气管-肺疾病分为两类：①阻塞性疾病；②限制性疾病 。
(2)影响呼吸活动的疾病 。
(3)慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因 。
3．诊断及诊断依据
(1)主诉与病史
①年龄：患者多为老年人 。
②诱因：常有吸烟、寒冷、感染等 。
③症状
功能代偿期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难 。
功能失代偿期：肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭 。
(2)体征
①功能代偿期体检可见明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失 。听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻，有时只能在剑突下处听到 。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现 。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高 。
②功能失代偿期体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失 。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，水肿和腹水 。
(3)实验室检查
①X线检查：肺部变化：随病因而异，肺气肿最常见；肺动脉高压表现：肺动脉主干弧形突出，肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支；心脏变化：心脏呈垂直位，故早期心脏都不见增大 。右心室流出道增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出 。
②心电图检查：右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变 。
4．鉴别诊断
(1)冠心病：本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失 。
(2)风湿性心脏病：肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音，加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆 。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史，有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别 。
(3)原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎：前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音 。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别 。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别 。
(4)其他：昏迷状态：本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别 。
5．治疗原则
(1)缓解期治疗是防止肺心病发展的关键 。
(2)急性期治疗
①控制呼吸道感染：呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制 。目前主张联合用药 。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用 。
②改善呼吸功能：抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度(24%～35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等 。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等 。
③控制心力衰竭：轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失 。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制 。
④控制心律失常：除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等 。
⑤应用肾上腺皮质激素：在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用 。
⑥并发症的处理：并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗 。
⑦中医治疗：肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则 。