【病例摘要】李某,男,6岁,学生,于2011年12月4日就诊 。
患者2天出现壮热,恶寒、时测体温39 .6℃,在家中口服"小儿速效感冒冲剂""清热解毒口服液"后,体温降至38 .0℃,数小时后体温复升 。1天后出现双侧腮部肿大,漫肿胀痛,咽痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难,遂来诊 。现症见:壮热,恶寒、腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难 。既往体健,无传染病史及药物过敏史 。否认传染性疾病接触史 。查体:T39 .8℃.P120/min,R25/min,BP110/60mmHg 。神志清,急性面容,咽部充血,双侧扁桃体不大,双侧腮部漫肿,以耳垂为中心,皮色如常,无破溃,触之有弹性,压痛,边界不清 。心界不大,心率120/min,律齐 。舌质红,苔黄,脉滑数 。实验室检查:血常规:WBC8 .0×10 /L,N70%,L30% 。
【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
发布日期:2021-03-17
试题解析
病例
病例是指某种疾病的例子。
- 中文名
-
病例
- 注音
-
bìng lì
- 外文名
-
case
- 释义
-
某种
摘要
摘要又称概要、内容提要,意思是摘录要点或摘录下来的要点。摘要是以提供文献内容梗概为目的,不加评论和补充解释,简明、确切地记述文献重要内容的短文。其基本要素包括研究目的、方法、结果和结论。具体地讲就是研究工作的主要对象和范围,采用的手段和方法,得出的结果和重要的结论,有时也包括具有情报价值的其它重要的信息。
- 中文名
-
摘要
- 别名
-
概要、内容提要
- 读音
-
zhāi yào
- 外文名
-
abstract
- 词目
-
摘要
- 词性
-
动词,名词
正确答案:
基本资料:李某,男,6岁,学生,于2011年12月4日就诊 。
主诉:壮热,恶寒2天,腮部漫肿胀痛1天 。
现病史:患者2天出现壮热、恶寒,时测体温39 .6℃,在家中口服'小儿速效感冒冲剂'、'清热解毒口服液'后,体温降至38 .0℃,数小时后体温复升 。1天后出现双侧腮部肿大,漫肿胀痛,咽痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难,遂来诊 。现症见:壮热,恶寒,腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难 。
既往史:既往体健,否认传染性疾病接触史 。
过敏史:否认药物过敏史 。
其他情况:无特殊情况 。
体格检查:T39 .8℃,P120/min,R25/min,BP110/60mmHg 。
神清语利,急性面容,发育正常,营养良好,查体合作 。舌质红,苔黄,脉滑数 。
皮肤黏膜淋巴结:无异常 。
头颈部:咽部充血,双侧扁桃体不大 。双侧腮部漫肿,以耳垂为中心,皮色如常,无破溃,触之有弹性,压痛,边界不清 。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大 。
胸腹部无异常 。
脊柱四肢无异常 。
神经系统无异常 。
实验室检查:血常规:WBC8.0×10/L,N70%,L30% 。
中医辨病辨证依据:根据患者腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,伴壮热,恶寒、腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难等临床表现,可诊断为痄腮 。根据患者壮热,恶寒、腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难,舌红,苔黄,脉滑数,辨为热毒壅结证 。
病因病机分析:患者外感温毒,内袭少阳,经络壅滞,气血受阻,循胆经外发为痄腮 。患者年幼,易致热毒炽盛,出现高热,腮部胀痛,坚硬拒按,口渴欲冷饮,咽痛,头痛,舌质红,苔黄,脉滑数均为热毒壅结之象 。
西医诊断依据:
1.壮热,恶寒2天,腮部漫肿胀痛1天 。
2.查体T:39 .8℃,咽部充血,双侧扁桃体不大,双侧腮部漫肿,以耳垂为中心,皮色如常,无破溃,触之有弹性,压痛,边界不清 。
3.实验室检查WBC8 .0×10/L,N70%,L30% 。
西医鉴别诊断:本病应与化脓性腮腺炎相鉴别 。化脓性腮腺炎常为一侧腮腺肿大,红、肿、热、痛明显,严重时可有波动感,挤压腮腺时腮腺导管口可见到脓液流出,外周血白细胞总数、中性粒细胞均明显增高,有核左移现象 。可与流行性腮腺炎相鉴别 。
诊断:
中医诊断:痄腮(热毒壅结型)
西医诊断:流行性腮腺炎
治法:清热解毒,软坚消肿 。
方药:普济消毒饮加减 。
黄芩10g,连翘10g,板蓝根10g,玄参10g,马勃10g,牛蒡子10g,白僵蚕6g,夏枯草10g,升麻10g,柴胡10g,陈皮10g 。
服法:水煎服,每日1剂,每次100ml,每日3次 。
外用:如意金黄散加水调匀外敷患处 。
调护:勤观察,防变证,呼吸道隔离至腮肿消失后一周,卧床休息,加强口腔护理,宜流质饮食,多饮水,禁食肥腻之品,忌酸性食物 。
西医治疗原则:
1.一般治疗 呼吸道隔离,卧床休息,加强口腔护理,宜流质饮食,忌酸性食物 。高热不退者可物理降温或使用退热药物 。
2.抗病毒治疗 可试用利巴韦林、干扰素等 。
解析:
基本资料:李某,男,6岁,学生,于2011年12月4日就诊 。
主诉:壮热,恶寒2天,腮部漫肿胀痛1天 。
现病史:患者2天出现壮热、恶寒,时测体温39 .6℃,在家中口服"小儿速效感冒冲剂"、"清热解毒口服液"后,体温降至38 .0℃,数小时后体温复升 。1天后出现双侧腮部肿大,漫肿胀痛,咽痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难,遂来诊 。现症见:壮热,恶寒,腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难 。
既往史:既往体健,否认传染性疾病接触史 。
过敏史:否认药物过敏史 。
其他情况:无特殊情况 。
体格检查:T39 .8℃,P120/min,R25/min,BP110/60mmHg 。
神清语利,急性面容,发育正常,营养良好,查体合作 。舌质红,苔黄,脉滑数 。
皮肤黏膜淋巴结:无异常 。
头颈部:咽部充血,双侧扁桃体不大 。双侧腮部漫肿,以耳垂为中心,皮色如常,无破溃,触之有弹性,压痛,边界不清 。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大 。
胸腹部无异常 。
脊柱四肢无异常 。
神经系统无异常 。
实验室检查:血常规:WBC8.0×10/L,N70%,L30% 。
中医辨病辨证依据:根据患者腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,伴壮热,恶寒、腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难等临床表现,可诊断为痄腮 。根据患者壮热,恶寒、腮部漫肿胀痛,坚硬拒按,以耳垂为中心,咽痛,头痛,口渴欲冷饮,咀嚼困难,舌红,苔黄,脉滑数,辨为热毒壅结证 。
病因病机分析:患者外感温毒,内袭少阳,经络壅滞,气血受阻,循胆经外发为痄腮 。患者年幼,易致热毒炽盛,出现高热,腮部胀痛,坚硬拒按,口渴欲冷饮,咽痛,头痛,舌质红,苔黄,脉滑数均为热毒壅结之象 。
西医诊断依据:
1.壮热,恶寒2天,腮部漫肿胀痛1天 。
2.查体T:39 .8℃,咽部充血,双侧扁桃体不大,双侧腮部漫肿,以耳垂为中心,皮色如常,无破溃,触之有弹性,压痛,边界不清 。
3.实验室检查WBC8 .0×10/L,N70%,L30% 。
西医鉴别诊断:本病应与化脓性腮腺炎相鉴别 。化脓性腮腺炎常为一侧腮腺肿大,红、肿、热、痛明显,严重时可有波动感,挤压腮腺时腮腺导管口可见到脓液流出,外周血白细胞总数、中性粒细胞均明显增高,有核左移现象 。可与流行性腮腺炎相鉴别 。
诊断:
中医诊断:痄腮(热毒壅结型)
西医诊断:流行性腮腺炎
治法:清热解毒,软坚消肿 。
方药:普济消毒饮加减 。
黄芩10g,连翘10g,板蓝根10g,玄参10g,马勃10g,牛蒡子10g,白僵蚕6g,夏枯草10g,升麻10g,柴胡10g,陈皮10g 。
服法:水煎服,每日1剂,每次100ml,每日3次 。
外用:如意金黄散加水调匀外敷患处 。
调护:勤观察,防变证,呼吸道隔离至腮肿消失后一周,卧床休息,加强口腔护理,宜流质饮食,多饮水,禁食肥腻之品,忌酸性食物 。
西医治疗原则:
1.一般治疗 呼吸道隔离,卧床休息,加强口腔护理,宜流质饮食,忌酸性食物 。高热不退者可物理降温或使用退热药物 。
2.抗病毒治疗 可试用利巴韦林、干扰素等 。
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