【病例摘要】王某，男，20岁，未婚，2013年1月2日初诊 。
患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰，遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋，体温下降到38℃，今晨出现上述症状加重，为求系统治疗而来我院 。现症见：发热，寒战，咳嗽咳痰 。查体：T39 .6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg 。神清语利，胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低，心率96/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿 。舌红，苔微黄，脉浮数，辅助检查：血白细胞计数13×10 /L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎 。心电图示：大致正常心电图 。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：王某，男，20岁，学生，2013年1月2日初诊 。
主诉：发热伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院 。
现病史：患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰，遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋，体温下降到38℃，今晨出现上述症状加重，为求系统治疗而来我院，现症见：发热，寒战，咳嗽咳痰 。
既往史：既往体健 。
过敏史：无食物及药物过敏史 。
其他情况：未到过疫区，近期未接触过发热患者，未接触家禽及其他宠物 。
体格检查：T39 .6℃，P96/min，R20/min，BP100/70mmHg 。
一般情况：神志清楚，发热面容 。舌红苔微黄，脉浮数 。
皮肤黏膜淋巴结：无异常 。
头颈部：咽部略红，其他无异常 。
胸腹部：胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低，心率96/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿 。
脊柱四肢：无异常 。
神经系统：无异常 。
辅助检查：血白细胞计数13×10/L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎 。心电图示：大致正常心电图 。
中医辨病辨证依据：根据患者发热伴咳嗽咳痰，舌红苔微黄，脉浮数，诊断为肺痈，辨为风热犯肺 。
病因病机分析：风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；风热犯肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳痰 。
西医诊断依据：
1．患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰 。
2．查体T39 .6℃，P96/min，R20/min，BP100/70mmHg 。神清语利，胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低；心率96/min，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿 。
3．实验室检查血白细胞计数13×10/L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎 。心电图示：大致正常心电图 。
西医鉴别诊断：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、体重减轻 。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，痰中可找到结核杆菌 。抗菌治疗无效 。
诊断：
中医诊断：肺痈（风热犯肺）
西医诊断：肺炎
治法：清热化痰，宽胸止咳 。
方药：三拗汤加减 。
麻黄10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，银花10g，连翘10g，桔梗10g 。
服法：水煎服，日一剂 。
中医调护：避风寒，忌辛辣刺激饮食，注意休息 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通 。
2．抗菌治疗 根据痰培养及药敏试验患者对青霉素敏感，给予青霉素800万U静脉滴注 。
3．对症治疗 发热、身痛者，给予解热镇痛药如复方阿司匹林片0 .5～1 .0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药如扑尔敏4mg，每日3次；声嘶、咽痛者，可口含华素片 。

解析：

基本资料：王某，男，20岁，学生，2013年1月2日初诊 。
主诉：发热伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院 。
现病史：患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰，遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋，体温下降到38℃，今晨出现上述症状加重，为求系统治疗而来我院，现症见：发热，寒战，咳嗽咳痰 。
既往史：既往体健 。
过敏史：无食物及药物过敏史 。
其他情况：未到过疫区，近期未接触过发热患者，未接触家禽及其他宠物 。
体格检查：T39 .6℃，P96/min，R20/min，BP100/70mmHg 。
一般情况：神志清楚，发热面容 。舌红苔微黄，脉浮数 。
皮肤黏膜淋巴结：无异常 。
头颈部：咽部略红，其他无异常 。
胸腹部：胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低，心率96/min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿 。
脊柱四肢：无异常 。
神经系统：无异常 。
辅助检查：血白细胞计数13×10/L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎 。心电图示：大致正常心电图 。
中医辨病辨证依据：根据患者发热伴咳嗽咳痰，舌红苔微黄，脉浮数，诊断为肺痈，辨为风热犯肺 。
病因病机分析：风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；风热犯肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳痰 。
西医诊断依据：
1．患者于两天前受凉后出现发热，测体温为39℃，伴寒战，咳嗽，咳痰，痰为脓性痰 。
2．查体T39 .6℃，P96/min，R20/min，BP100/70mmHg 。神清语利，胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，双肺呼吸音减低；心率96/min，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿 。
3．实验室检查血白细胞计数13×10/L，中性粒细胞85%，痰培养为肺炎球菌，X线检查为肺炎 。心电图示：大致正常心电图 。
西医鉴别诊断：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、体重减轻 。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，痰中可找到结核杆菌 。抗菌治疗无效 。
诊断：
中医诊断：肺痈（风热犯肺）
西医诊断：肺炎
治法：清热化痰，宽胸止咳 。
方药：三拗汤加减 。
麻黄10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，银花10g，连翘10g，桔梗10g 。
服法：水煎服，日一剂 。
中医调护：避风寒，忌辛辣刺激饮食，注意休息 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通 。
2．抗菌治疗 根据痰培养及药敏试验患者对青霉素敏感，给予青霉素800万U静脉滴注 。
3．对症治疗 发热、身痛者，给予解热镇痛药如复方阿司匹林片0 .5～1 .0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药如扑尔敏4mg，每日3次；声嘶、咽痛者，可口含华素片 。