简要病史:女性,25岁,发现尿频、尿急、尿痛3天就诊 。本例患者尿频、尿急、尿痛原因待查,相关的病史采集应包括:
发布日期:2022-07-09
试题解析
3天
3天(three day)通常是指三个自然日,也就是地球自转的3周时间。
病史
病史,亦称“病案”、“病历”。医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录。内容包括病人的姓名、年龄、性别等一般登记事项,本次和以往患病和治疗经过,个人和家庭及其他有关疾病,体格检查、化验和其他有关检查的结果,诊断,护理和治疗,病情发展经过和结果等记录。是医学科学研究的重要资料,也是病人健康情况的档案。病史我国古称“诊籍”,后称“医案”。
尿频
正常成人白天排尿4~6次,夜间0~2次,次数明显增多称尿频。尿频既可以是生理性、精神神经性的,也可以是许多疾病的症状之一。导致尿频的原因较多,包括炎症、异物、精神因素、病后体虚、寄生虫病等。
- 外文名
-
frequent micturition
- 常见病因
-
炎症、异物、精神因素、病后体虚、寄生虫病等所致
- 就诊科室
-
泌尿外科
- 常见症状
-
小便次数增多
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)针对尿路刺激征的问诊
1)有无可能的诱因:是否与性生活有关 。
2)排尿的频率是否大于8次/天;尿痛的描述:多为尿道口、尿道内、会阴部会耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛,膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛 。
3)是否合并尿道分泌物:血性分泌物提示尿道癌,黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎,无色或白色稀薄尿道分泌无为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎 。
(2)相关鉴别问诊
1)是否伴有发热、盗汗:伴发热时提示与尿路感染有关,结缔组织病及肿瘤时也可伴有发热 。伴盗汗时需警惕尿路结核 。
2)是否伴有血尿:膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征 。
3)是否伴有排尿困难:多为下尿路梗阻所致,如膀胱或尿道结石、肿瘤等;但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的症状,但尿痛症状多不明显 。
4)是否伴有持续性上腹痛或腰痛:如有剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射,提示伴有肾或输尿管结石;如同时伴腰痛及发热提示上尿路感染 。
5)是否伴有结缔组织病表现:如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时,需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎,但这部分患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗,同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能 。
(3)一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便和体重变化 。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如:血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、膀胱镜等 。
(2)治疗及病情变化:抗生素治疗效果 。
(二)相关既往及其他病史的问诊
1.既往有无尿路感染、结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史;药物过敏史,外伤手术史 。
2.职业、毒物接触史、性病及冶游史 。
3.婚育史,有无流产史及妇科疾病 。
解析:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)针对尿路刺激征的问诊
1)有无可能的诱因:是否与性生活有关 。
2)排尿的频率是否大于8次/天;尿痛的描述:多为尿道口、尿道内、会阴部会耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛,膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛 。
3)是否合并尿道分泌物:血性分泌物提示尿道癌,黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎,无色或白色稀薄尿道分泌无为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎 。
(2)相关鉴别问诊
1)是否伴有发热、盗汗:伴发热时提示与尿路感染有关,结缔组织病及肿瘤时也可伴有发热 。伴盗汗时需警惕尿路结核 。
2)是否伴有血尿:膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征 。
3)是否伴有排尿困难:多为下尿路梗阻所致,如膀胱或尿道结石、肿瘤等;但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的症状,但尿痛症状多不明显 。
4)是否伴有持续性上腹痛或腰痛:如有剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射,提示伴有肾或输尿管结石;如同时伴腰痛及发热提示上尿路感染 。
5)是否伴有结缔组织病表现:如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时,需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎,但这部分患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗,同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能 。
(3)一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便和体重变化 。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如:血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、膀胱镜等 。
(2)治疗及病情变化:抗生素治疗效果 。
(二)相关既往及其他病史的问诊
1.既往有无尿路感染、结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史;药物过敏史,外伤手术史 。
2.职业、毒物接触史、性病及冶游史 。
3.婚育史,有无流产史及妇科疾病 。
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