正确答案:
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断:全血细胞减少原因待诊,再生障碍性贫血可能性大 。
诊断依据:
(1)病史中有面色苍白、乏力等贫血表现及皮肤出血点和牙龈出血等出血表现 。
(2)查体见贫血貌,下肢和前胸有散在出血点,结膜和口唇苍白,肝脾不大 。
(3)化验血象呈全血细胞减少,网织红细胞明显减低,绝对值仅3 .4×10/L,白细胞分类淋巴细胞比例明显增高,NAP阳性率和积分明显增高 。尿Rous试验阴性 。
2.鉴别诊断
(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH):血红蛋白尿不发作型的表现酷似再障 。但PNH的网织红细胞常增高,骨髓红系增生,尿含铁血黄素阳性,蔗糖溶血试验及酸溶血试验(Ham试验)可呈阳性,中性粒细胞碱性磷酸酶活力降低,骨髓或外周血细胞可发现CD55和CD59阴性率高于正常的血细胞,不同于再障 。
(2)骨髓增生异常综合征(MDS):FAB分型中难治性贫血(RA)和WHO新提出的难治性细胞减少伴多系增生异常(RCMD)易与再障混淆 。MDS-RA多数有全血细胞减少,MDS-RCMD有全血细胞减少,但骨髓多增生活跃或以上,有病态造血表现 。
(3)巨幼细胞贫血:有全血细胞减少,但有叶酸和维生素B缺乏的原因,血化验呈大细胞性贫血,分叶核粒细胞分叶过多,网织红细胞正常,骨髓增生活跃,骨髓中可见巨杆状和巨晚幼粒细胞,红系有明显巨幼样变,用叶酸和维生素B治疗有效,易与再障鉴别 。
3.进一步检查
(1)血涂片红细胞形态:可见成熟红细胞形态和大小均正常 。
(2)骨髓检查及骨髓铁染色:骨髓多部位增生减低,造血细胞减少和非造血细胞增多,巨核细胞明显减少或缺如 。骨髓细胞内外铁均因利用减少而增多 。
(3)骨髓干细胞培养:若发病机制为造血干细胞缺陷和免疫异常,则造血干细胞集落和簇均减少;若发病机制为造血微环境异常,则造血干细胞集落和簇均正常 。
(4)血清铁、铁蛋白和总铁结合力:可见血清铁和铁蛋白升高,而总铁结合力降低,所以转铁蛋白饱和度增高 。
(5)Ham试验和蔗糖溶血试验及血细胞CD55和CD59阴性率测定:若Ham试验和蔗糖溶血试验阴性及血细胞CD55和CD59阴性率不高则有利于除外PNH 。
(6)骨髓活检:当骨髓穿刺检查不满意或与MDS不好鉴别时,可行骨髓活检,本病骨髓增生低下或重度低下,而MDS则多增生活跃,而且能见到ALIP(不成熟前体细胞异常定位) 。
(7)T淋巴细胞亚群测定:CD4细胞与CD8细胞比值减低,有利于确立发病机制为免疫异常 。
(8)肝、肾功能检查:以利于治疗(肝功能异常时不能用雄性激素) 。
4.治疗原则
(1)支持对症治疗:包括成分输血以纠正贫血和控制出血等 。
(2)针对造血干细胞:用雄激素促进造血治疗,常首选司坦唑醇(康力龙),每次2~4mg,3次/天口服 。疗程一般不少于6个月,宜长程维持治疗 。注意男性化、肝损害、肝内胆汁淤积、钠水潴留等副作用 。有条件者可考虑造血干细胞移植 。
(3)免疫抑制剂:①糖皮质激素可短期应用,或与其他免疫抑制剂合用;②上述疗效不佳时可选择环孢素A 。
解析:
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断:全血细胞减少原因待诊,再生障碍性贫血可能性大 。
诊断依据:
(1)病史中有面色苍白、乏力等贫血表现及皮肤出血点和牙龈出血等出血表现 。
(2)查体见贫血貌,下肢和前胸有散在出血点,结膜和口唇苍白,肝脾不大 。
(3)化验血象呈全血细胞减少,网织红细胞明显减低,绝对值仅3 .4×10/L,白细胞分类淋巴细胞比例明显增高,NAP阳性率和积分明显增高 。尿Rous试验阴性 。
2.鉴别诊断
(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH):血红蛋白尿不发作型的表现酷似再障 。但PNH的网织红细胞常增高,骨髓红系增生,尿含铁血黄素阳性,蔗糖溶血试验及酸溶血试验(Ham试验)可呈阳性,中性粒细胞碱性磷酸酶活力降低,骨髓或外周血细胞可发现CD55和CD59阴性率高于正常的血细胞,不同于再障 。
(2)骨髓增生异常综合征(MDS):FAB分型中难治性贫血(RA)和WHO新提出的难治性细胞减少伴多系增生异常(RCMD)易与再障混淆 。MDS-RA多数有全血细胞减少,MDS-RCMD有全血细胞减少,但骨髓多增生活跃或以上,有病态造血表现 。
(3)巨幼细胞贫血:有全血细胞减少,但有叶酸和维生素B缺乏的原因,血化验呈大细胞性贫血,分叶核粒细胞分叶过多,网织红细胞正常,骨髓增生活跃,骨髓中可见巨杆状和巨晚幼粒细胞,红系有明显巨幼样变,用叶酸和维生素B治疗有效,易与再障鉴别 。
3.进一步检查
(1)血涂片红细胞形态:可见成熟红细胞形态和大小均正常 。
(2)骨髓检查及骨髓铁染色:骨髓多部位增生减低,造血细胞减少和非造血细胞增多,巨核细胞明显减少或缺如 。骨髓细胞内外铁均因利用减少而增多 。
(3)骨髓干细胞培养:若发病机制为造血干细胞缺陷和免疫异常,则造血干细胞集落和簇均减少;若发病机制为造血微环境异常,则造血干细胞集落和簇均正常 。
(4)血清铁、铁蛋白和总铁结合力:可见血清铁和铁蛋白升高,而总铁结合力降低,所以转铁蛋白饱和度增高 。
(5)Ham试验和蔗糖溶血试验及血细胞CD55和CD59阴性率测定:若Ham试验和蔗糖溶血试验阴性及血细胞CD55和CD59阴性率不高则有利于除外PNH 。
(6)骨髓活检:当骨髓穿刺检查不满意或与MDS不好鉴别时,可行骨髓活检,本病骨髓增生低下或重度低下,而MDS则多增生活跃,而且能见到ALIP(不成熟前体细胞异常定位) 。
(7)T淋巴细胞亚群测定:CD4细胞与CD8细胞比值减低,有利于确立发病机制为免疫异常 。
(8)肝、肾功能检查:以利于治疗(肝功能异常时不能用雄性激素) 。
4.治疗原则
(1)支持对症治疗:包括成分输血以纠正贫血和控制出血等 。
(2)针对造血干细胞:用雄激素促进造血治疗,常首选司坦唑醇(康力龙),每次2~4mg,3次/天口服 。疗程一般不少于6个月,宜长程维持治疗 。注意男性化、肝损害、肝内胆汁淤积、钠水潴留等副作用 。有条件者可考虑造血干细胞移植 。
(3)免疫抑制剂:①糖皮质激素可短期应用,或与其他免疫抑制剂合用;②上述疗效不佳时可选择环孢素A 。