患者，男，13岁，中学生 。
主诉：口腔检查发现右下后牙"虫牙"，要求治疗 。
现病史  ：因学校组织口腔检查，发现右下后牙发黑，建议补牙 。自己无感觉 。
既往史  ：否认有全身系统性疾病、传染病及药物过敏史 。
检查：36 咬合面窝沟呈棕色（图4-1-3）不透明 。探针尖端稍加压力可插入，探质软，冷试（-），叩诊（-） 。牙龈无红肿，未探及牙周袋，无松动 。35咬合面中央窝有一锥形突起的牙尖（图4-1-4），高度约3mm，无磨损，探（-），冷（-），叩（-），牙龈及黏膜转折处未见明显异常 。

1．主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断 。
2．非主诉疾病的诊断和诊断依据 。
3．主诉疾病的治疗原则 。
4．全口其他疾病的治疗设计 。

正确答案：

1．诊断
(1)主诉疾病的诊断：36浅龋（36咬合面浅龋） 。
(2)非主诉疾病的诊断：35畸形中央尖 。
2．主诉疾病的诊断依据
(1)自觉症状：患者无任何感觉 。
(2)病史中口腔检查时发现'虫牙' 。
(3)36咬合面窝沟呈棕色，不透明 。
(4)探针尖端稍加压力可插入且有软感，不易取出 。
(5)冷试（-） 。
3．非主诉疾病的诊断依据
(1)35咬合面中央窝约3mm高的锥形突起的牙尖 。
(2)牙尖无磨耗，探（-），冷（-），叩（-） 。
(3)牙龈及黏膜转折处未见明显异常，能排除根尖病变 。
4．主诉疾病的鉴别诊断与正常窝沟、釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症的鉴别(表4-1-1) 。

5．主诉疾病的治疗原则36充填术（或36去龋备Ⅰ类洞，永久充填） 。
6．全口其他疾病的治疗设计
(1)如果畸形中央尖与对颌牙无接触，可不做处理，定期复查观察 。
(2)如果畸形中央尖与对颌牙有接触可少量多次磨除，或磨除中央尖垫底充填 。
【得分与失分要点】
1．在主诉疾病的诊断方面出错较少 。其主要错误是：
(1)未答患牙的牙位 。
(2)仅回答了患牙的牙位，而未回答病变的部位 。
(3)仅诊断为36咬合面龋，但没有按浅龋、中龋和深龋的临床分类诊断 。
2．大多数没有答非主诉疾病的诊断 。有个别做了诊断，但是错误的，如诊断为'多生牙尖'或'畸形舌侧尖' 。
3．在主诉疾病的诊断依据方面应从主观症状、龋的色、形、质和牙髓状况分别回答，因为每项依据都有相应的分值 。很多考生答的内容不少，却得不了分 。
(1)一种是照搬书上的内容，没抓住重点，无条理性 。
(2)另一种是不会在病例中找相应的诊断要点，如仅仅回答发现'虫牙'、'无自觉症状'、'咬合面窝沟呈棕色'，而没答探质软，冷试验阴性等其他依据 。
4．非主诉疾病的诊断依据绝大多数没有答 。有的仅答牙面有突起的牙尖，而没答牙尖无磨耗，牙龈及黏膜转折处未见明显异常等可以排除根尖病变的证据 。
5．主诉疾病的鉴别诊断中失分最多 。
(1)与中龋、深龋鉴别就得不上分 。因为浅龋、中龋和深龋很好诊断，就不需要鉴别，教科书上也没有讲需要鉴别 。
(2)与需要鉴别的疾病病种不齐全，往往容易遗漏咬合面浅龋与正常窝沟的鉴别 。
(3)与所鉴别疾病之间的内容混淆或没有明显的鉴别要点 。
6．主诉疾病的治疗原则方面答题基本是正确的 。也有个别答的是'补牙'，意思是对的，但应该用医学术语 。
7．全口其他疾病的治疗设计实际上就是非主诉疾病(35畸形中央尖)的治疗，有的不知道答什么就干脆不答，有的答'根尖诱导术' 。
8．最多见的是时间掌握不好，丧失了答题时间 。
(1)时间没有合理分配，答病史采集的题用时间太多 。
(2)没按重点和条理答题，重复内容太多，耗时多 。
(3)阅读题和考虑时间太长，导致时间不够用 。
9．不熟悉表示牙面的英文字母缩写，分不清近远中和颊舌面等 。如46°应是咬合面，许多考生答成46颊面中龋，如果不熟悉表示牙面的字母，就按照题上的字母回答，不要乱猜 。
附：记录牙面常用的大写字母含义：
唇面：La;颊面：B;切缘：I；近中面：M
腭面：P；舌面：L;咬合面：O；远中面：D
近中邻面：MO，如46
邻邻面：MOD，如46

解析：

1．诊断
(1)主诉疾病的诊断：36浅龋（36咬合面浅龋） 。
(2)非主诉疾病的诊断：35畸形中央尖 。
2．主诉疾病的诊断依据
(1)自觉症状：患者无任何感觉 。
(2)病史中口腔检查时发现"虫牙" 。
(3)36咬合面窝沟呈棕色，不透明 。
(4)探针尖端稍加压力可插入且有软感，不易取出 。
(5)冷试（-） 。
3．非主诉疾病的诊断依据
(1)35咬合面中央窝约3mm高的锥形突起的牙尖 。
(2)牙尖无磨耗，探（-），冷（-），叩（-） 。
(3)牙龈及黏膜转折处未见明显异常，能排除根尖病变 。
4．主诉疾病的鉴别诊断与正常窝沟、釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症的鉴别(表4-1-1) 。

5．主诉疾病的治疗原则36充填术（或36去龋备Ⅰ类洞，永久充填） 。
6．全口其他疾病的治疗设计
(1)如果畸形中央尖与对颌牙无接触，可不做处理，定期复查观察 。
(2)如果畸形中央尖与对颌牙有接触可少量多次磨除，或磨除中央尖垫底充填 。
【得分与失分要点】
1．在主诉疾病的诊断方面出错较少 。其主要错误是：
(1)未答患牙的牙位 。
(2)仅回答了患牙的牙位，而未回答病变的部位 。
(3)仅诊断为36咬合面龋，但没有按浅龋、中龋和深龋的临床分类诊断 。
2．大多数没有答非主诉疾病的诊断 。有个别做了诊断，但是错误的，如诊断为"多生牙尖"或"畸形舌侧尖" 。
3．在主诉疾病的诊断依据方面应从主观症状、龋的色、形、质和牙髓状况分别回答，因为每项依据都有相应的分值 。很多考生答的内容不少，却得不了分 。
(1)一种是照搬书上的内容，没抓住重点，无条理性 。
(2)另一种是不会在病例中找相应的诊断要点，如仅仅回答发现"虫牙"、"无自觉症状"、"咬合面窝沟呈棕色"，而没答探质软，冷试验阴性等其他依据 。
4．非主诉疾病的诊断依据绝大多数没有答 。有的仅答牙面有突起的牙尖，而没答牙尖无磨耗，牙龈及黏膜转折处未见明显异常等可以排除根尖病变的证据 。
5．主诉疾病的鉴别诊断中失分最多 。
(1)与中龋、深龋鉴别就得不上分 。因为浅龋、中龋和深龋很好诊断，就不需要鉴别，教科书上也没有讲需要鉴别 。
(2)与需要鉴别的疾病病种不齐全，往往容易遗漏咬合面浅龋与正常窝沟的鉴别 。
(3)与所鉴别疾病之间的内容混淆或没有明显的鉴别要点 。
6．主诉疾病的治疗原则方面答题基本是正确的 。也有个别答的是"补牙"，意思是对的，但应该用医学术语 。
7．全口其他疾病的治疗设计实际上就是非主诉疾病(35畸形中央尖)的治疗，有的不知道答什么就干脆不答，有的答"根尖诱导术" 。
8．最多见的是时间掌握不好，丧失了答题时间 。
(1)时间没有合理分配，答病史采集的题用时间太多 。
(2)没按重点和条理答题，重复内容太多，耗时多 。
(3)阅读题和考虑时间太长，导致时间不够用 。
9．不熟悉表示牙面的英文字母缩写，分不清近远中和颊舌面等 。如46°应是咬合面，许多考生答成46颊面中龋，如果不熟悉表示牙面的字母，就按照题上的字母回答，不要乱猜 。
附：记录牙面常用的大写字母含义：
唇面：La;颊面：B;切缘：I；近中面：M
腭面：P；舌面：L;咬合面：O；远中面：D
近中邻面：MO，如46
邻邻面：MOD，如46