病例摘要：
女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月 。
患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑水肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊 。既往体健 。
查体：BP130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无水肿，手颤(+) 。
辅助检查：FT 、FT 增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，心电图：心房纤颤 。

正确答案：

分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Grave甲亢） 。
2．甲亢性心脏病 。
3．心律失常 。
4．心房颤动（快速） 。
5．心功能Ⅱ级 。
诊断依据：
1．病史发病前有精神创伤史 。
2．症状突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4～5次／日 。
3．体征眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+) 。
4．实验室检查FT、FT增高，TSH降低，心电图示心房颤动 。
（二）鉴别诊断
1．亚急性甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，常为一过性甲功增高，甲功增高与甲状腺摄I降低，两者呈分离现象 。
2．结节性毒性甲状腺肿有高代谢症候群，甲状腺呈结节性肿大，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描提示多发结节 。
3．甲状腺自主高功能腺瘤有高代谢症候群，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节 。
4．除外引起房颤的其他器质性心脏病冠心病、高血压心脏病、风心病、梅毒性心脏病等 。
（三）进一步检查
1．TSH受体抗体，TPOAb、TGAb检测诊断甲亢的重要指标 。
2．甲状腺B超观察甲状腺肿大的程度、血流量及有无结节 。
3．甲状腺摄I率+甲状腺扫描摄碘率增高，高峰前移，扫描观察有无结节 。
4．肘静脉压测定（观察有无右心衰） 。
5．眼科检查甲状腺相关性眼病，必要时眼眶CT或MRI观察眼外肌有无增粗，球后有无炎性细胞浸润 。
（四）治疗原则
1．一般性治疗低碘、低盐饮食、休息、避免劳累 。
2．甲亢(Grave病)伴发甲亢性心脏病，甲亢应作根除性治疗 。首选I治疗甲亢；如不适合I治疗，可选择抗甲状腺药物治疗 。抗甲亢药物治疗PTU100mg，Q8h或甲巯咪唑10mg，tid 。
3．β受体阻滞剂普萘洛尔10～20mg，tid(美托洛尔、比索洛尔) 。
4．如有心功能不全，可加用洋地黄制剂 。
5．对症处理 。

解析：

分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Grave甲亢） 。
2．甲亢性心脏病 。
3．心律失常 。
4．心房颤动（快速） 。
5．心功能Ⅱ级 。
诊断依据：
1．病史发病前有精神创伤史 。
2．症状突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4～5次／日 。
3．体征眼球突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+) 。
4．实验室检查FT、FT增高，TSH降低，心电图示心房颤动 。
（二）鉴别诊断
1．亚急性甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，常为一过性甲功增高，甲功增高与甲状腺摄I降低，两者呈分离现象 。
2．结节性毒性甲状腺肿有高代谢症候群，甲状腺呈结节性肿大，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描提示多发结节 。
3．甲状腺自主高功能腺瘤有高代谢症候群，甲功增高，甲状腺B超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节 。
4．除外引起房颤的其他器质性心脏病冠心病、高血压心脏病、风心病、梅毒性心脏病等 。
（三）进一步检查
1．TSH受体抗体，TPOAb、TGAb检测诊断甲亢的重要指标 。
2．甲状腺B超观察甲状腺肿大的程度、血流量及有无结节 。
3．甲状腺摄I率+甲状腺扫描摄碘率增高，高峰前移，扫描观察有无结节 。
4．肘静脉压测定（观察有无右心衰） 。
5．眼科检查甲状腺相关性眼病，必要时眼眶CT或MRI观察眼外肌有无增粗，球后有无炎性细胞浸润 。
（四）治疗原则
1．一般性治疗低碘、低盐饮食、休息、避免劳累 。
2．甲亢(Grave病)伴发甲亢性心脏病，甲亢应作根除性治疗 。首选I治疗甲亢；如不适合I治疗，可选择抗甲状腺药物治疗 。抗甲亢药物治疗PTU100mg，Q8h或甲巯咪唑10mg，tid 。
3．β受体阻滞剂普萘洛尔10～20mg，tid(美托洛尔、比索洛尔) 。
4．如有心功能不全，可加用洋地黄制剂 。
5．对症处理 。