病例摘要：马某，男，45岁，已婚，干部。于2013年5月18日前来院就诊。 自诉腹胀、隐痛，消瘦、食欲不振、厌油腻近3年。无明显诱因从2009年3月开始，出现上述症状。在县医院及市某医院检查，诊断慢性乙型肝炎，予口服抗病毒药物及保肝降酶药，症状有所改善，近3个月来症状加重，并于右上腹触及包块，遂前来院求治。现症见：右上腹胀隐痛，痛处有包块，固定不移，食少纳呆，胸腔痞满，嗜睡，肢倦乏力，气短心悸，劳累后加重，时有干呕欲吐。既往体健，否认药物及食物过敏史，否认家族史。查体：T36.8℃，P78/min，R20/min，BP145/80mmHg。面色萎黄晦暗，眼睑结膜色淡，舌质淡有瘀斑，苔薄白，脉虚弱涩。心肺未见异常。腹部平坦，肝脏于肋下2指可触及，质如触鼻尖，有压痛，表面不光滑，可见肝掌，蜘蛛痣，双下肢轻度水肿。血常规：WBC3.1×109/L，N60%，L35%，RBC2.7×1012/L，Hb76g/L，Plt80×109/L；肝功能化验：谷丙转氨酶145U/L，谷草转氨酶160U/L，谷氨酰转移酶78U/L。B超显示：肝硬化。 根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治。

正确答案： 基本资料：马某，男，45岁，已婚，干部。于2013年5月18日前来院就诊。
主诉：腹胀、隐痛，消瘦、食欲不振3年，加重3个月。
现 病史：自诉腹胀、隐痛，消瘦、食欲不振、厌油腻近3年。无明显诱因从2009年3月开始，出现上述症状。在县医院及市某医院检查，诊断慢性乙型肝炎，予口 服抗病毒药物，及保肝降酶药，症状有所改善，近3个月来症状加重，并于右上腹触及包块，遂前来院求治。现症见：右上腹胀隐痛，痛处有包块，固定不移，食 少纳呆，胸腔痞满，嗜睡，肢倦乏力，气短心悸，劳累后加重，时有干呕欲吐。
既往史：既往体健。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
家族史：否认家族史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T36.8℃，P78/min，R20/min，BP145/80mmHg。
发育正常，营养中等，神清合作，精神不振。面色苍黄，眼睑结膜色淡，舌质淡有瘀斑，苔薄白，脉虚弱涩。心肺未见异常。腹部平坦，肝脏于肋下2指可触及，质如触鼻尖，有压痛，表面不光滑，可见肝掌，蜘蛛痣，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC3.1×10⁹/L，N60%，L35%，RBC2.7×10¹²/L，Hb76g/L，Plt80×10⁹/L；肝功能化验：谷丙转氨酶145U/L，谷草转氨酶160U/L，谷氨酰转移酶78U/L。B超显示：肝硬化。
中医辨病辨证依据：患者右上腹胀隐痛，痛处有包块，固定不移，食少纳呆，胸腔痞满，嗜睡，肢倦乏力，气短心悸，劳累后加重，时有干呕欲吐等为主要表现，可诊断为积聚。舌质淡，有瘀斑，苔薄白，脉虚弱涩，辨证为正虚瘀结证。
病因病机分析：患者久病，邪盛正衰，中气失运，瘀血内阻，新血难生，精血亏耗，而见腹胀隐痛，痛处有包块，固定不移；肝脾两虚，运化转输水谷精微不利，而见食少纳呆，胸腔痞满，嗜睡，肢倦乏力，气短心悸；舌质淡，有瘀斑，苔薄白，脉虚弱涩为正虚瘀结之象。
西医诊断依据：
1、腹胀、隐痛，消瘦、食欲不振3年，加重3个月。
2、主症：右上腹胀隐痛，痛处有包块，固定不移，食少纳呆，胸腔痞满，嗜睡，肢倦乏力，气短心悸，劳累后加重，时有干呕欲吐。
3、查体：面色萎黄色暗，眼睑结膜色淡。腹部平坦，肝脏于肋下2指可触及，质韧如触鼻尖，有压痛，表面不光滑，可见肝掌、蜘蛛痣，双下肢轻度水肿。
4、辅助检查：血常规：WBC3.1×10⁹/L，N60%，L35%，RBC2.7×10¹²/L，Hb76g/L，Ph80×10⁹/L;肝功能化验：谷丙转氨酶145U/L，谷草转氨酶160U/L，谷氨酰转移酶78U/L。B超显示：肝硬化。
西医鉴别诊断：与原发性肝癌鉴别。原发性肝癌肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。可有肝硬化征象，如甲胎蛋白>400μg/L持续4周或甲胎蛋白>200μg/L持续8周，可明确诊断。
诊断：
中医诊断：积证（正虚瘀结）
西医诊断：1、肝硬化
2、慢性乙型肝炎
治法：补益气血，活血化瘀。
方药：八珍汤合化积丸加减。
人参6g，白术15g，茯苓15g，当归10g，川芎6g，赤、白芍各10g，熟地黄10g，三棱9g，莪术9g，五灵脂10g，苏木6g，阿魏6g，海浮石20g，瓦楞子20g，香附15g，槟榔6g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：清淡饮食，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
1、一般治疗
(1)休息：肝功能代偿者，宜适当减少活动。失代偿期患者应以卧床休息为主。
(2)饮食：一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。
(3)支持疗法。
2、药物治疗目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。
(1)补充各种维生素。
(2)保护肝细胞的药物：如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等、10%葡萄糖液内加入维生素C、维生素B6、氯化钾、可溶性胰岛素。

解析： 暂无解析