【病例摘要】刘某，男，68岁，工人，已婚，于2013年5月8日初诊 。
患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前，突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，来时测血压165/100mmHg，为进一步诊治，故来院 。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，伴出虚汗 。既往高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达，20mg，2次／日，血压控制满意，无药物过敏史 。查体T36 .3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg 。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩，心律齐 。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V ～V T波倒置 。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：刘某，男，68岁，工人，已婚，于2013年5月8日初诊 。
主诉：胸闷、发憋3天，伴胸痛4小时 。
现病史：患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，测血压165/100mmHg，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，故急来就诊 。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗 。
既往史：高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达20mg，2次／日，血压控制满意 。
过敏史：无食物药物过敏史 。
其他情况：无特殊记载 。
体格检查：T36 .3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg 。
一般情况：神清合作，自动体位，急性病容 。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩 。
皮肤黏膜淋巴结：巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛 。
头颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常 。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无水肿 。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V～VT波倒置 。
中医辨病辨证依据：根据患者心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩等，诊断为胸痹，辨为心血瘀阻证 。
病因病机分析：患者有高血压病史2年，易致血脉瘀滞，复因情志不舒，气滞而血瘀，络脉不通，心血瘀阻，故心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍；瘀血阻塞，心失所养，故胸闷、气短，出虚汗；舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩为瘀血阻滞之象 。
西医诊断依据：
1．既往有高血压病史2年 。
2．临床表现：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗 。
3．体征：急性病容，BP165/100mmHg，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。
4．实验室检查及其他检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V～VT波倒置 。
西医鉴别诊断：本病需与心绞痛鉴别 。本病含服硝酸甘油效果不明显，可见气短；而心绞痛发作时间短，发作频繁，含服硝酸甘油症状显著缓解，心电图表现可予以鉴别 。
诊断：
中医诊断：胸痹（心血瘀阻）
西医诊断：1．冠心病急性下壁心肌梗死
2．高血压病2级（极高危）
治法：活血化瘀，通脉止痛 。
方药：血府逐瘀汤加减 。
川芎10g，生地12g，桃仁10g，红花12g，牛膝15g，柴胡6g，枳壳8g，桔梗10g，甘草6g 。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：
1．保持大便通畅 。
2．绝对卧床休息 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息，心电监护、血压、呼吸、血氧饱和度的监测，吸氧，建立静脉通道，镇痛，纠正水、电解质及酸碱平衡失调 。
2．再灌注治疗 溶栓治疗可用尿激酶150万U于30分钟内静脉滴注、介入治疗等 。
3．药物治疗
(1)硝酸酯类：通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时 。
(2)抗血小板药：口服或嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg 。
(3)抗凝药：常用肝素 。
(4)β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 。
(5)ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 。
(6)极化液疗法 。

解析：

基本资料：刘某，男，68岁，工人，已婚，于2013年5月8日初诊 。
主诉：胸闷、发憋3天，伴胸痛4小时 。
现病史：患者于3天前，因与家人发生口角始感胸闷、憋气，经口服速效救心丸6粒后缓解，4小时前突感心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，伴出虚汗，测血压165/100mmHg，舌下含硝酸甘油后缓解不明显，仍胸闷、气短，故急来就诊 。现症见：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗 。
既往史：高血压病史2年，血压最高170/105mmHg，平时服伲福达20mg，2次／日，血压控制满意 。
过敏史：无食物药物过敏史 。
其他情况：无特殊记载 。
体格检查：T36 .3℃，P82/min，R21/min，BP165/100mmHg 。
一般情况：神清合作，自动体位，急性病容 。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩 。
皮肤黏膜淋巴结：巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛 。
头颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 。
胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常 。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无水肿 。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V～VT波倒置 。
中医辨病辨证依据：根据患者心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩等，诊断为胸痹，辨为心血瘀阻证 。
病因病机分析：患者有高血压病史2年，易致血脉瘀滞，复因情志不舒，气滞而血瘀，络脉不通，心血瘀阻，故心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍；瘀血阻塞，心失所养，故胸闷、气短，出虚汗；舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩为瘀血阻滞之象 。
西医诊断依据：
1．既往有高血压病史2年 。
2．临床表现：心前区刺痛，牵引左肩胛及左侧背部，疼痛难忍，胸闷、气短，出虚汗 。
3．体征：急性病容，BP165/100mmHg，心前区无隆起，叩诊心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。
4．实验室检查及其他检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Q波深宽，ST段抬高，V～VT波倒置 。
西医鉴别诊断：本病需与心绞痛鉴别 。本病含服硝酸甘油效果不明显，可见气短；而心绞痛发作时间短，发作频繁，含服硝酸甘油症状显著缓解，心电图表现可予以鉴别 。
诊断：
中医诊断：胸痹（心血瘀阻）
西医诊断：1．冠心病急性下壁心肌梗死
2．高血压病2级（极高危）
治法：活血化瘀，通脉止痛 。
方药：血府逐瘀汤加减 。
川芎10g，生地12g，桃仁10g，红花12g，牛膝15g，柴胡6g，枳壳8g，桔梗10g，甘草6g 。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：
1．保持大便通畅 。
2．绝对卧床休息 。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息，心电监护、血压、呼吸、血氧饱和度的监测，吸氧，建立静脉通道，镇痛，纠正水、电解质及酸碱平衡失调 。
2．再灌注治疗 溶栓治疗可用尿激酶150万U于30分钟内静脉滴注、介入治疗等 。
3．药物治疗
(1)硝酸酯类：通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时 。
(2)抗血小板药：口服或嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg 。
(3)抗凝药：常用肝素 。
(4)β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 。
(5)ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 。
(6)极化液疗法 。