男性,18岁,发热、乏力、厌油腻食物2周,皮肤、巩膜黄染1周 。
患者于2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心、发热,体温最高38 .3℃,服用退热药2天后体温恢复正常 。有时感右上腹部不适,无畏寒、寒战,无皮肤瘙痒,无咳嗽、咳痰 。1周前家人发现皮肤和巩膜发黄,尿色加深,呈浓茶水样 。发病以来睡眠稍差,大便正常,体重无明显变化 。既往体健,无药物过敏史 。1个月前曾在"大排档"生食海鲜 。无输血史,无疫区居住、旅行史,无慢性肝病家族史 。
查体:T36 .7℃,P82次/分,R18次/分,BP120/80mmHg 。皮肤和巩膜黄染,未见皮疹和出血点,无肝掌和蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结未触及肿大 。心肺检查未见异常 。腹平软,肝肋下3cm,质软,压痛(+),脾肋下未触及,肝区叩击痛(+),移动性浊音(-) 。双下肢无水肿 。
实验室检查:肝功能:ALT425U/L,AST160U/L,TBi1129μmol/L,DBi192μmoliL,Alb45g/L 。血常规:Hb126g/L,WBC5 .2×10
/L,NO .65,L0.30,Plt200×10
/L 。尿胆红素(+),尿胆原((+) 。抗HAV-lgG和抗HAV-lgM均(+) 。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 。
发布日期:2021-03-15
正确答案:
1.初步诊断
急性甲型黄疸型肝炎 。
2.诊断依据
①1个月前有生食海鲜史,急性病程,既往体健 。
②症状:有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样 。
③查体:皮肤、巩膜黄染,肝大,肝区压痛和叩击痛(+) 。
④实验室检查:转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高,尿胆红素(+),尿胆原(+) 。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均(+) 。
3.鉴别诊断
①其他类型病毒性肝炎(乙肝、丙肝、戊肝);②梗阻性黄疸;③溶血性黄疸 。
4.进一步检查
①网织红细胞,肾功能,血电解质;②凝血功能 。
③乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物;④腹部B超 。
5.治疗原则
①注意休息,清淡、高热量优质蛋白饮食,避免应用肝损害药物 。
②保肝、降酶、退黄治疗 。
解析:
1.初步诊断
急性甲型黄疸型肝炎 。
2.诊断依据
①1个月前有生食海鲜史,急性病程,既往体健 。
②症状:有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样 。
③查体:皮肤、巩膜黄染,肝大,肝区压痛和叩击痛(+) 。
④实验室检查:转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高,尿胆红素(+),尿胆原(+) 。抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均(+) 。
3.鉴别诊断
①其他类型病毒性肝炎(乙肝、丙肝、戊肝);②梗阻性黄疸;③溶血性黄疸 。
4.进一步检查
①网织红细胞,肾功能,血电解质;②凝血功能 。
③乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物;④腹部B超 。
5.治疗原则
①注意休息,清淡、高热量优质蛋白饮食,避免应用肝损害药物 。
②保肝、降酶、退黄治疗 。
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