脱疽

正确答案：

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽 。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗 。
【病因病机】
主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病 。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢 。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛 。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落 。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓 。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落 。
本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关 。
总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机 。
【诊断要点】
1．血栓闭塞性脉管炎以20～40岁男性多见，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢 。患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史 。
2．动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，病变常累及大、中动脉 。
3．糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，病变可累及大动脉和微小动脉 。
4．初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落 。
5．肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，并可以了解病情的严重程度 。
6．根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期 。
一期(局部缺血期)：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现 。随着病情的加重，行走的距离越来越短 。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉，胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎) 。
二期(营养障碍期)：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐 。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失 。
三期(坏死期或坏疽期)：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽 。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热 。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合 。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制 。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏 。
7．根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方 。
本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发 。
【类证鉴别】
1．三种脱疽的临床鉴别见下表 。

2．雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽 。
【辨证论治】
(一)内治法
本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗 。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运 。
1．寒湿阻络证
主症：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细 。
病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛 。四肢气血不充，失于濡养 。
治法：温阳散寒，活血通络 。
代表方剂：阳和汤加减 。
常用药物：麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角胶、甘草等 。
2．血脉瘀阻证
主症：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩 。
病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养 。
治法：活血化瘀，通络止痛 。
代表方剂：桃红四物汤加减 。
常用药物：桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍等 。
3．湿热毒盛证
主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数 。
病机概要：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓 。
治法：清热利湿，活血化瘀 。
代表方剂：四妙勇安汤加减 。
常用药物：银花、玄参、当归、甘草、连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等 。
4．热毒伤阴证
主症：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦细数 。
病机概要：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养 。
治法：清热解毒，养阴活血 。
代表方剂：顾步汤加减 。
常用药物：黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花等 。
5．气阴两虚证
主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力 。
病机概要：病程日久，气阴两伤 。
治法：益气养阴 。
代表方剂：黄芪鳖甲汤加减 。
常用药物：人参、肉桂、桔梗、生干地黄、半夏、紫菀、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等 。
(二)外治法
1．未溃期  可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次 。
2．已溃期  溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行 。
(三)其他疗法
1．手术疗法
(1)坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面 。
(2)坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术 。
(3)截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术 。
2．剧烈疼痛的处理  脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者彻夜难眠，因此有效的止痛治疗是一项重要的治疗措施，除使用杜冷丁等止痛药物以外，可选用中药麻醉及持续硬膜外麻醉 。
【预防与调护】
1．禁止吸烟，少食辛辣炙煿之品及醇酒 。
2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足 。
3．避免外伤 。
4．患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成 。方法是：患者仰卧，抬高下肢45°～60°20～30分钟，然后两足下垂床沿4～5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5分钟，每日运动3次 。坏疽感染时禁用 。

解析：

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽 。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗 。
【病因病机】
主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病 。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢 。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛 。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落 。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓 。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落 。
本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关 。
总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机 。
【诊断要点】
1．血栓闭塞性脉管炎以20～40岁男性多见，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢 。患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史 。
2．动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，病变常累及大、中动脉 。
3．糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，病变可累及大动脉和微小动脉 。
4．初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落 。
5．肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，并可以了解病情的严重程度 。
6．根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期 。
一期(局部缺血期)：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现 。随着病情的加重，行走的距离越来越短 。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉，胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎) 。
二期(营养障碍期)：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐 。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失 。
三期(坏死期或坏疽期)：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽 。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热 。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合 。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制 。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏 。
7．根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方 。
本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发 。
【类证鉴别】
1．三种脱疽的临床鉴别见下表 。

2．雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽 。
【辨证论治】
(一)内治法
本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗 。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运 。
1．寒湿阻络证
主症：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细 。
病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛 。四肢气血不充，失于濡养 。
治法：温阳散寒，活血通络 。
代表方剂：阳和汤加减 。
常用药物：麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角胶、甘草等 。
2．血脉瘀阻证
主症：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩 。
病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养 。
治法：活血化瘀，通络止痛 。
代表方剂：桃红四物汤加减 。
常用药物：桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍等 。
3．湿热毒盛证
主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，身热口干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数 。
病机概要：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓 。
治法：清热利湿，活血化瘀 。
代表方剂：四妙勇安汤加减 。
常用药物：银花、玄参、当归、甘草、连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等 。
4．热毒伤阴证
主症：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦细数 。
病机概要：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养 。
治法：清热解毒，养阴活血 。
代表方剂：顾步汤加减 。
常用药物：黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花等 。
5．气阴两虚证
主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力 。
病机概要：病程日久，气阴两伤 。
治法：益气养阴 。
代表方剂：黄芪鳖甲汤加减 。
常用药物：人参、肉桂、桔梗、生干地黄、半夏、紫菀、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等 。
(二)外治法
1．未溃期  可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次 。
2．已溃期  溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行 。
(三)其他疗法
1．手术疗法
(1)坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面 。
(2)坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术 。
(3)截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术 。
2．剧烈疼痛的处理  脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者彻夜难眠，因此有效的止痛治疗是一项重要的治疗措施，除使用杜冷丁等止痛药物以外，可选用中药麻醉及持续硬膜外麻醉 。
【预防与调护】
1．禁止吸烟，少食辛辣炙煿之品及醇酒 。
2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足 。
3．避免外伤 。
4．患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成 。方法是：患者仰卧，抬高下肢45°～60°20～30分钟，然后两足下垂床沿4～5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5分钟，每日运动3次 。坏疽感染时禁用 。