【病例摘要】王某，女，68岁，工人 。于2011年9月15日就诊 。患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，伴血压升高，血压最高170/100mmHg，曾到多家医院检查尿常规：蛋白(++)～(+++)，近一个月来水肿加重，而来就诊 。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清 。查体：T36 .4℃，P94/min，R20/min，BP165/105mmHg 。神志清，精神不振，贫血貌，舌淡胖，苔白腻，脉沉细 。咽部轻度充血，无黄疸及皮疹 。腹软，肝脾未及，移动性浊音(±)，双下肢Ⅱ度指凹性水肿 。既往体健，无肝炎结核病史 。否认药物及食物过敏史 。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现 。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20% 。BUN9 .68mmol/L，Scr238mmol/L 。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：王某，女，68岁，工人，于2011年9月15日就诊 。
主诉：颜面四肢水肿3年，加重1个月 。
现病史：患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，伴血压升高，血压最高170/100mmHg，曾到多家医院检查尿常规：蛋白(++)～(+++)，近一个月来水肿加重，而来就诊 。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清 。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史 。
过敏史：否认 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T36 .4℃，P94/min，R20/min，BP165/105mmHg 。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作 。舌淡胖，苔白腻，脉沉细 。贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点 。咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大 。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常 。脊柱无畸形，双下肢Ⅱ度指凹性水肿 。肌力正常 。生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：
尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现 。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20% 。BUN9 .68mmol/L，Scr23mmol/L 。
中医辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者颜面四肢及全身水肿，小便不利，腰酸肢冷，纳呆便溏，中医诊断为水肿 。
中医辨证依据：根据患者颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细 。辨证为脾肾阳虚证 。
病因病机分析：脾阳不振不能运化水湿，肾阳虚损，气化无力，固摄无权，水被遏阻而见水肿；脾肾阳虚肢体失于温煦，腰失所养，而见腰酸肢冷 。尿少色清，面色苍白，大便溏薄乃阳虚之象 。
中医病证鉴别：水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤 。其症状是先出现眼睑、头面或下肢水肿，渐次出现四肢及全身水肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露 。因此可与鼓胀鉴别 。
西医诊断依据：
1．有眼睑颜面及四肢水肿等症状，伴血压升高，血压165/105mmHg 。
2．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型(+)；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80%，均一型占20%；BUN9 .68mmol/L，Scr238mmol/L 。
3．有较长时间的高血压、水肿病史 。持续性尿常规检查异常 。
西医鉴别诊断：本病需与原发性高血压肾损害鉴别 。原发性高血压继发性肾损害多见于中老年患者，高血压病在先，继而出现蛋白尿，且为微量至轻度蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害（尿浓缩功能减退，夜尿增多）早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症 。肾穿刺有助于鉴别 。
诊断：
中医诊断：水肿（脾肾阳虚）
西医诊断：慢性肾小球肾炎
治法：温补脾肾 。
方药：济生肾气丸加减 。
附子10g，茯苓30g，泽泻10g，山茱萸10g，山药15g，车前子15g，牡丹皮10g，肉桂6g，川牛膝15g，熟地黄10g，黄芪30g，党参10g 。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣 。
西医治疗原则：
1．限制食物中蛋白及磷的摄入 。
2．控制血压在125/75mmHg以下，首选ACEI类降压药 。
3．应用血小板解聚药，如小剂量阿司匹林(50～100mg/d) 。
4．避免对肾有害的因素 。劳累、感染、妊娠和应用生毒性药物，均可能引起肾损害，导致功能进一步恶化，应尽量避免 。

解析：

基本资料：王某，女，68岁，工人，于2011年9月15日就诊 。
主诉：颜面四肢水肿3年，加重1个月 。
现病史：患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，伴血压升高，血压最高170/100mmHg，曾到多家医院检查尿常规：蛋白(++)～(+++)，近一个月来水肿加重，而来就诊 。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清 。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史 。
过敏史：否认 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T36 .4℃，P94/min，R20/min，BP165/105mmHg 。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作 。舌淡胖，苔白腻，脉沉细 。贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点 。咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大 。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常 。脊柱无畸形，双下肢Ⅱ度指凹性水肿 。肌力正常 。生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：
尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现 。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20% 。BUN9 .68mmol/L，Scr23mmol/L 。
中医辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者颜面四肢及全身水肿，小便不利，腰酸肢冷，纳呆便溏，中医诊断为水肿 。
中医辨证依据：根据患者颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白腻，脉沉细 。辨证为脾肾阳虚证 。
病因病机分析：脾阳不振不能运化水湿，肾阳虚损，气化无力，固摄无权，水被遏阻而见水肿；脾肾阳虚肢体失于温煦，腰失所养，而见腰酸肢冷 。尿少色清，面色苍白，大便溏薄乃阳虚之象 。
中医病证鉴别：水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤 。其症状是先出现眼睑、头面或下肢水肿，渐次出现四肢及全身水肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露 。因此可与鼓胀鉴别 。
西医诊断依据：
1．有眼睑颜面及四肢水肿等症状，伴血压升高，血压165/105mmHg 。
2．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型(+)；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80%，均一型占20%；BUN9 .68mmol/L，Scr238mmol/L 。
3．有较长时间的高血压、水肿病史 。持续性尿常规检查异常 。
西医鉴别诊断：本病需与原发性高血压肾损害鉴别 。原发性高血压继发性肾损害多见于中老年患者，高血压病在先，继而出现蛋白尿，且为微量至轻度蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害（尿浓缩功能减退，夜尿增多）早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症 。肾穿刺有助于鉴别 。
诊断：
中医诊断：水肿（脾肾阳虚）
西医诊断：慢性肾小球肾炎
治法：温补脾肾 。
方药：济生肾气丸加减 。
附子10g，茯苓30g，泽泻10g，山茱萸10g，山药15g，车前子15g，牡丹皮10g，肉桂6g，川牛膝15g，熟地黄10g，黄芪30g，党参10g 。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣 。
西医治疗原则：
1．限制食物中蛋白及磷的摄入 。
2．控制血压在125/75mmHg以下，首选ACEI类降压药 。
3．应用血小板解聚药，如小剂量阿司匹林(50～100mg/d) 。
4．避免对肾有害的因素 。劳累、感染、妊娠和应用生毒性药物，均可能引起肾损害，导致功能进一步恶化，应尽量避免 。