病历摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院 。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常 。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史 。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒 。
查体：T36 .8℃，P100次／分，R18次／分，BP130/70mmHg 。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S ，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿 。
心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩 。

正确答案：

分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)初步印象：（4分）
冠状动脉性心脏病
急性下壁心肌梗死
心界不大
心律失常-室性期前收缩
心功能Ⅰ级（Killip分级）
(2)其诊断依据是：（4分）
①中年男性，急性病程 。
②生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗 。
③既往吸烟20余年，每天1包 。
④查体：P100次／分，BP130/70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音 。
⑤心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩 。
2．鉴别诊断（6分）
(1)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别 。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外 。
(2)急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高 。
(3)心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复 。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高，可除外该病 。
3．进一步检查（4分）
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助于治疗应做：
(1)继续心电图检查，以观察其动态变化 。
(2)血清心肌酶和肌钙蛋白测定 。
(3)化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质 。
(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗 。
(5)超声心动 。
(6)冠状动脉造影与介入治疗 。
4．治疗原则（4分）
(1)监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护 。
(2)解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等 。
(3)抗血小板，抗凝治疗 。
(4)溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术 。
(5)酌情治疗心律失常：可选利多卡因 。
(6)β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 。
(7)心肌梗死二级预防 。

解析：

分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)初步印象：（4分）
冠状动脉性心脏病
急性下壁心肌梗死
心界不大
心律失常-室性期前收缩
心功能Ⅰ级（Killip分级）
(2)其诊断依据是：（4分）
①中年男性，急性病程 。
②生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗 。
③既往吸烟20余年，每天1包 。
④查体：P100次／分，BP130/70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音 。
⑤心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩 。
2．鉴别诊断（6分）
(1)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别 。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外 。
(2)急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高 。
(3)心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复 。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高，可除外该病 。
3．进一步检查（4分）
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助于治疗应做：
(1)继续心电图检查，以观察其动态变化 。
(2)血清心肌酶和肌钙蛋白测定 。
(3)化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质 。
(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗 。
(5)超声心动 。
(6)冠状动脉造影与介入治疗 。
4．治疗原则（4分）
(1)监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护 。
(2)解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等 。
(3)抗血小板，抗凝治疗 。
(4)溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术 。
(5)酌情治疗心律失常：可选利多卡因 。
(6)β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 。
(7)心肌梗死二级预防 。