胸痛的病史采集要点

正确答案：

1．发病年龄：青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌 。
2．胸痛部位：包括疼痛的部位及放射的部位 。胸壁疾病的特点为疼痛部位局限，局部有压痛 。炎症性疾病尚伴有局部红、肿、热表现 。带状疱疹是成簇水疱沿肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线 。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、第二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个隆起，局部肤色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加剧 。食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重 。心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区，于胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部，以为牙痛 。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部及两侧腹股沟和下肢 。自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射至同侧肩部 。肺尖部肿瘤（肺上沟癌、Pancoast癌）以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射 。
3．胸痛性质：带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍 。食管炎则为烧灼痛 。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧及濒死感 。干性（纤维素性）胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛 。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛则呈火灼样，夜间尤甚 。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛 。肺栓塞和肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀 。
4．持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性 。如心绞痛发作时间短，而心肌梗死持续时间长且不易缓解 。
5．影响疼痛的因素：包括发生诱因，加重与缓解因素 。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌梗死无效 。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽加剧 。反流性食管炎胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失 。
6．伴随症状
(1)吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎 。
(2)伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭 。
(3)伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死 。

解析：

1．发病年龄：青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌 。
2．胸痛部位：包括疼痛的部位及放射的部位 。胸壁疾病的特点为疼痛部位局限，局部有压痛 。炎症性疾病尚伴有局部红、肿、热表现 。带状疱疹是成簇水疱沿肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线 。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、第二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个隆起，局部肤色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加剧 。食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重 。心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区，于胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部，以为牙痛 。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部及两侧腹股沟和下肢 。自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射至同侧肩部 。肺尖部肿瘤（肺上沟癌、Pancoast癌）以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射 。
3．胸痛性质：带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍 。食管炎则为烧灼痛 。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧及濒死感 。干性（纤维素性）胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛 。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛则呈火灼样，夜间尤甚 。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛 。肺栓塞和肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀 。
4．持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性 。如心绞痛发作时间短，而心肌梗死持续时间长且不易缓解 。
5．影响疼痛的因素：包括发生诱因，加重与缓解因素 。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌梗死无效 。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽加剧 。反流性食管炎胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失 。
6．伴随症状
(1)吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎 。
(2)伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭 。
(3)伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死 。