病历摘要：患者男性，62岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重1个月 。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37 .2～37 .5℃，伴乏力，双下肢浮肿 。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善 。1个月前无明显诱因自觉上述症状加重，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛 。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常 。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖 。有多饮、消瘦 。无高血压病史，否认肝炎等传染病史 。自诉青霉素过敏 。无烟酒嗜好 。查体：T37 .4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张 。浅表淋巴结未触及肿大 。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音 。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 。心界向两侧扩大，HR95次／分，心律齐，心音遥远，未闻及杂音及心包摩擦音 。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑 。双下肢可凹性水肿 。无奇脉 。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液 。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化 。

正确答案：

分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)本例初步诊断：（4分）
心包积液原因待查；结核性心包炎？2型糖尿病 。
(2)其诊断依据是：（4分）
①老年男性，慢性病程，隐匿起病 。
②患者低热、乏力、双下肢浮肿半年，加重1个月 。
③既往糖尿病6年，未监测血糖 。
④查体T37 .4℃，心界向两侧扩大，心音遥远 。肝肋下3cm，质软，无压痛 。移动性浊音可疑 。双下肢可凹性水肿 。
⑤辅助检查：超声心动图示中等量心包积液 。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化 。
2．鉴别诊断（6分）
(1)肿瘤性心包炎：一般病史较短，常有原发肿瘤表现，心包积液进展迅速，可引起急性或亚急性心包压塞，可完善心包积液检查以进一步除外 。
(2)病毒性心包炎：病史一般较短，常有上呼吸道感染史，疾病较急，胸痛多较剧烈，常有心包摩擦音，考虑与患者不符，可完善心包积液检查进一步除外 。
(3)化脓性心包炎：起病多急骤，常有明显寒战、高热及全身感染中毒症状，可完善血常规，心包积液检查进一步除外 。
3．进一步检查（4分）
(1)血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等 。
(2)痰涂片、痰培养 。
(3)PPD 。
(4)ESR 。
(5)心包积液常规、生化、涂片染色，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞 。
(6)心电图，超声心动图 。
4．治疗原则（4分）
(1)明确诊断后尽早抗结核治疗 。
(2)如出现急性心脏压塞，应行心包穿刺缓解症状 。
(3)心包缩窄时应早期手术治疗 。

解析：

分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)本例初步诊断：（4分）
心包积液原因待查；结核性心包炎？2型糖尿病 。
(2)其诊断依据是：（4分）
①老年男性，慢性病程，隐匿起病 。
②患者低热、乏力、双下肢浮肿半年，加重1个月 。
③既往糖尿病6年，未监测血糖 。
④查体T37 .4℃，心界向两侧扩大，心音遥远 。肝肋下3cm，质软，无压痛 。移动性浊音可疑 。双下肢可凹性水肿 。
⑤辅助检查：超声心动图示中等量心包积液 。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化 。
2．鉴别诊断（6分）
(1)肿瘤性心包炎：一般病史较短，常有原发肿瘤表现，心包积液进展迅速，可引起急性或亚急性心包压塞，可完善心包积液检查以进一步除外 。
(2)病毒性心包炎：病史一般较短，常有上呼吸道感染史，疾病较急，胸痛多较剧烈，常有心包摩擦音，考虑与患者不符，可完善心包积液检查进一步除外 。
(3)化脓性心包炎：起病多急骤，常有明显寒战、高热及全身感染中毒症状，可完善血常规，心包积液检查进一步除外 。
3．进一步检查（4分）
(1)血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等 。
(2)痰涂片、痰培养 。
(3)PPD 。
(4)ESR 。
(5)心包积液常规、生化、涂片染色，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞 。
(6)心电图，超声心动图 。
4．治疗原则（4分）
(1)明确诊断后尽早抗结核治疗 。
(2)如出现急性心脏压塞，应行心包穿刺缓解症状 。
(3)心包缩窄时应早期手术治疗 。