【病例摘要】张某，男，20岁，学生 。于2013年10月15日就诊 。患者于7天前因外出受凉感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛 。晨起颜面水肿，自服感冒药（具体用药不详），未系统检查及治疗 。近2日加重并出现颜面四肢水肿，小便不利而来诊 。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄 。查体：T38 .4℃，P94/min，R20/min，BP125/80mmHg 。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体中度增大，无黄疸及皮疹 。既往体健 。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现 。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20% 。BUN6 .0mmol/L，Scr130mmol/L 。舌质红，苔薄黄，脉浮数 。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：

基本资料：张某，男，20岁，学生，于2013年10月15日就诊 。
主诉：颜面水肿7天，加重2天 。
现病史：患者于7天前感冒后出现晨起颜面水肿，自服感冒药（具体用药不详），未系统检查及治疗，近2日加重来诊 。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄 。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史 。
过敏史：未发现 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T38 .4℃，P94/min，R20/min，BP125/80mmHg 。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作 。舌质红，苔薄黄，脉浮数 。全身皮肤黏膜无黄染及出血点 。咽部充血，双侧扁桃体肿大 。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常 。脊柱无畸形，双下肢水肿 。肌力正常 。生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现 。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20% 。BUN6．0mmol/L，Scr130mmol/L 。
中医辨病辨证依据：根据患者眼睑水肿继则四肢及全身水肿，小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿 。根据患者眼睑水肿，继则四肢及全身水肿，小便不利、伴有外感表证，舌苔薄黄，脉浮数等，辨为风邪犯肺、水邪内停证 。
病因病机分析：因外出感受风热，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿；风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄黄，脉浮数，均为风邪犯肺、水邪内停之象 。
西医诊断依据：
1．有急性上呼吸道感染史 。
2．有眼睑、颜面及全身水肿等症状 。
3．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～1；24小时尿蛋白定量2 .0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80%，均一型占20% 。
西医鉴别诊断：本病需与急进性肾炎及全身系统性疾病引起的肾损害鉴别 。急进性肾炎临床表现与本病相似，但肾功能急剧损害，数周至数月发展至尿毒症，各种症状进行性加重，预后恶劣，可资鉴别 。全身系统性疾病引起的肾损害临床表现与本病相似，但有原发病症状及实验室检查，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，临床不难鉴别 。实际考试中只有一个鉴别诊断 。
诊断：
中医诊断：水肿 阳水（风热犯肺）
西医诊断：急性肾小球肾炎
治法：疏风清热，宣肺利水 。
方药：越婢加术汤加减 。
炙麻黄10g，生石膏30g，杏仁10g，茯苓皮15g，生姜皮9g，桑白皮10g，泽泻10g，浮萍10g，白茅根15g，白术10g，甘草6g 。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣 。
西医治疗原则：
1．卧床，低盐、低蛋白、高热量饮食 。
2．控制血压，目标值为125/75mmHg 。
3．给予氢氯噻嗪每次25mg，每日3次 。

解析：

基本资料：张某，男，20岁，学生，于2013年10月15日就诊 。
主诉：颜面水肿7天，加重2天 。
现病史：患者于7天前感冒后出现晨起颜面水肿，自服感冒药（具体用药不详），未系统检查及治疗，近2日加重来诊 。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄 。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史 。
过敏史：未发现 。
其他情况：无特殊情况 。
体格检查：T38 .4℃，P94/min，R20/min，BP125/80mmHg 。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作 。舌质红，苔薄黄，脉浮数 。全身皮肤黏膜无黄染及出血点 。咽部充血，双侧扁桃体肿大 。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大 。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常 。脊柱无畸形，双下肢水肿 。肌力正常 。生理反射存在，病理反射未引出 。
实验室检查：尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现 。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20% 。BUN6．0mmol/L，Scr130mmol/L 。
中医辨病辨证依据：根据患者眼睑水肿继则四肢及全身水肿，小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿 。根据患者眼睑水肿，继则四肢及全身水肿，小便不利、伴有外感表证，舌苔薄黄，脉浮数等，辨为风邪犯肺、水邪内停证 。
病因病机分析：因外出感受风热，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿；风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄黄，脉浮数，均为风邪犯肺、水邪内停之象 。
西医诊断依据：
1．有急性上呼吸道感染史 。
2．有眼睑、颜面及全身水肿等症状 。
3．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～1；24小时尿蛋白定量2 .0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80%，均一型占20% 。
西医鉴别诊断：本病需与急进性肾炎及全身系统性疾病引起的肾损害鉴别 。急进性肾炎临床表现与本病相似，但肾功能急剧损害，数周至数月发展至尿毒症，各种症状进行性加重，预后恶劣，可资鉴别 。全身系统性疾病引起的肾损害临床表现与本病相似，但有原发病症状及实验室检查，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，临床不难鉴别 。实际考试中只有一个鉴别诊断 。
诊断：
中医诊断：水肿 阳水（风热犯肺）
西医诊断：急性肾小球肾炎
治法：疏风清热，宣肺利水 。
方药：越婢加术汤加减 。
炙麻黄10g，生石膏30g，杏仁10g，茯苓皮15g，生姜皮9g，桑白皮10g，泽泻10g，浮萍10g，白茅根15g，白术10g，甘草6g 。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次 。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣 。
西医治疗原则：
1．卧床，低盐、低蛋白、高热量饮食 。
2．控制血压，目标值为125/75mmHg 。
3．给予氢氯噻嗪每次25mg，每日3次 。